Actualités d'après le 44^e congrès annuel de l’EBMT

Au cours du premier atelier consacré aux greffes haplo-identiques, le Pr Huang, président de la Société chinoise de transplantation, a présenté les résultats du protocole de Pékin avec un conditionnement basé sur du busulfan et du cyclophosphamide et une prophylaxie de la GvH par ATG, méthotrexate, ciclosporine et mycophénolate mofétil. La source de cellule associe de la moelle et des cellules souches périphériques. Les données présentées dans l’aplasie médullaire grave sont impressionnantes, avec de très bons résultats en rechute après traitement immunosuppresseur (SSE à 3 ans de 86,8 % versus 80,3 % pour les donneurs géno-identiques). Ces résultats ont été reproduits en traitement de première ligne, avec un bras comparateur historique. Ces études sont intéressantes mais le bras contrôle est assez différent…

Dans les LAM de risque intermédiaire sans réarrangement NPM1+, l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) avec donneur apparenté ou non, matché, est généralement indiquée en première ligne. En l’absence de donneur HLA compatible, la place des donneurs alternatifs n’est pas définie et ils sont plutôt réservés au-delà de la RC1. Dans cette étude prospective, M. Lv et al. ont randomisé - en l’absence de donneur HLA compatible après 2 consolidations - soit une allogreffe haplo-identique, soit une consolidation par 4 à 6 cures supplémentaires de chimiothérapie. Les patients ayant un profil mutationnel FLT3+ ou NPM1+ étaient exclus ainsi que ceux ayant dû recevoir 2 inductions pour l’obtention de la RC (figure 1). Le conditionnement haplo-identique était celui du groupe de Beijing sans cyclophosphamide…

Les cellules NK ont une activité (GvL) mais n’exercent pas de GvH car elles ne sont pas antigènes-spécifiques. Cependant, les études conduites jusqu'à présent avec la réinjection de cellules NK ont été décevantes, notamment à cause de la nécessité d’injecter de l’IL-2, qui stimule également le développement des T-reg, et de l’absence de persistance des NK dans l’organisme (≈ 1 mois). D’un autre côté, les CAR-T cells ont également un effet GvL et persistent in vivo mais leur production est longue et coûteuse.L’équipe de K. Rezvani a mis au point une technique permettant d’amplifier la production de cellules NK à partir de sang de cordon. Cela permet de générer avec un cordon de quoi traiter 100 patients avec une dose de 106 cellules/kg. Ils ont ensuite pris un construct de CAR (figure) associé à la caspase 9 inductible…

Les CAR-T cells ont été l’Arlésienne de ce congrès : tout le monde en parle mais personne ne les a vus ! Et avant même de pouvoir les utiliser, apparaissent des solutions qui permettent d’améliorer leur efficacité et leur tolérance. Une équipe américaine a ainsi développé une CAR-T cell dirigée contre CD123, un antigène exprimé dans les LAM (résultats présentés à l’ASH 2017). Malheureusement, l’un des mécanismes d’échappement des cellules tumorales au CAR est la perte d’expression de l’antigène ciblé.L’équipe de G. Ehninger a ainsi développé une CAR-T cell “générique” qui reconnaît non pas un antigène humain, mais un motif protéique artificiel. La spécificité du CAR dépend alors de l’injection d’un anticorps, sorte de BITE marqué par ce motif protéique et possédant à l’autre extrémité un fragment de…

En dehors des greffes haplo-identiques, l’intérêt du cyclophosphamide post-greffe (PTCy) dans les greffes apparentées matchées a déjà été montré (1-3). Cependant, il n’y a pas de données le comparant à une prophylaxie conventionnelle par ciclosporine (CNI).Dans cette étude monocentrique, I. Moiseev et al. ont comparé 78 greffes apparentées avec une prophylaxie de la GVHD par PTCy seul 50 mg/kg J+3 et J+4 avec 105 patients de leur cohorte historique ayant reçu une prophylaxie par CNI et MMF/MTX. Tous les greffons étaient des greffons médullaires. Globalement, les groupes étaient comparables. Le suivi médian est de 24 mois pour le groupe PTCy contre 50 mois pour le groupe CNI ; 32 % des patients avaient reçu un conditionnement MAC et 68 % un conditionnement RIC. L’incidence de non prise est comparable entre les…

J. Fein a présenté une étude monocentrique rétrospective portant sur 875 patients et évaluant les comorbidités susceptibles d’influencer la mortalité sans rechute (NRM). Cette étude a repris des patients greffés entre 2009 et 2013, avec comme base les comorbidités du score de Sorror. Sept de ces comorbidités ont été retirées de l’analyse statistique car elles intéressaient moins de 5 % des patients. Quatre autres ont été adaptées pour coller aux recommandations actuelles (HTA, IMC, etc.). D’autres comme l’albumine < 35 g/l ont été ajoutées (figure 1). Parmi les comorbidités retenues, l’insuffisance rénale (IR) définie par un DFG < 60 ml/mn et l’hypoalbuminémie étaient associées au plus fort hazard ratio de NRM. La première hypothèse statistique testée était que hiérarchiser les patients sur l’intensité…

Le tréosulfan est un agent alkylant utilisé dans les cancers de l'ovaire. Il a été proposé en association avec la fludarabine dans des conditions de greffes atténuées avec des résultats encourageants, en particulier comparativement à l’association Flu-Bu (1, 2). Il n’existe cependant pas de données prospectives comparatives. Dans cette étude internationale, D.W. Beelen et al. ont randomisé 2 conditionnements atténués chez des patients atteints de LAM en RC et de MDS, comparant l’utilisation du tréosulfan en remplacement du busulfan du classique FB2. Au total, 460 patients sur les 476 ont été analysés. Le conditionnement comprenait fludarabine 30 mg/m2/j de J-6 à J-2, avec pour un bras tréosulfan 10 g/m²/j de J-4 à J-2 et pour l’autre busulfan 3,2 mg/kg/j (J-4 et J-3) [figure 1].L’immunosuppression comprenait…

Le conditionnement TBF est considéré comme un conditionnement myéloablatif à toxicité réduite. Il est plutôt utilisé dans les greffes alternatives, de sang placentaire notamment. En situation haplo-identique, l’intérêt a déjà été discuté avec des résultats qui semblaient intéressants.T. Pagliardini et al. ont repris les 109 patients Marseille-Milan suivis pour une LAM ou un SMD (abstract OS8-5) et ayant reçu une allogreffe haplo-identique conditionnée par TBF. Tous les sujets ont reçu une TBF comprenant 5 mg/kg de thiotépa, 260 mg/m² de busulfan, 150 mg/m2 de fludarabine pour les RIC-TBF et 5-10 mg/m² de thiotépa, > 390 mg/m² de busulfan pour les MAC-TBF. Les résultats non comparatifs semblent bons avec peu d’aGVHD 2-4 (18 %), 3-4 (7 %) et de cGVHD sévères (10 %) et une GRFS à 2 ans de 43 % (figure 1). F.…

Au cours de la session de l’Acute Leukemia Working Party (ALWP) consacrée à l’immunothérapie post-allogreffe, C. Schmid a présenté les résultats d’une étude cas-témoins concernant les DLI prophylactiques. En effet, même si cette approche semble intéressante, il est difficile de les réaliser tôt (< J120) et les seules études prospectives actuellement disponibles ont été réalisées avec des DLI mobilisées sous G-CSF.Les cas de 103 patients en réponse complète hématologique et avec une MRD négative, un chimérisme complet donneur et ne présentant pas de signe de GvH ont donc été repris. Ces patients ont été matchés à 89 sujets contrôles de la base de données de l’ALWP, n’ayant pas reçu de DLI prophylactique (pDLI). Avec un suivi médian de 5 ans, l’analyse de la survie, de la mortalité non liée à la rechute et de…

Cette année, de nombreux résultats concernant le microbiome ont été présentés, avec en point d’orgue une session plénière consacrée à ce sujet. Le nombre de publications concernant le microbiote va croissant et la notion d’interaction hôte-microbiote intéresse de plus en plus les équipes de recherche. Les différents orateurs ont introduit le concept de dysbiose, ou perturbation du microbiote intestinal. Toutes les études s’accordent sur le fait que la diversité du microbiote est associée à un meilleur devenir : amélioration de la réponse à la chimiothérapie (Gopalakrishnan V et al. Science 2018), diminution de la rechute post-allogreffe (Peled JU et al. J Clin Oncol 2017), diminution de la sévérité de la GvH aiguë (Jenq RR et al. BBMT 2015). Malheureusement cette dysbiose est induite par la chimiothérapie,…

Cette étude rétrospective réalisée par la Chronic Malignancies Working Party de l’EBMT a repris les cas de 2 183 patients greffés pour une myélofibrose primitive ou secondaire entre 2000 et 2014. L’objectif principal du travail était de déterminer si l’intensité du conditionnement myéloablatif (MAC, n = 760) ou d’intensité réduite (RIC, n = 1 423), définie selon les standards de l’EBMT, avait une influence sur la survie des patients.Les sujets traités dans le groupe RIC étaient plus âgés que ceux du groupe MAC (58 versus 53 ans) et avaient un intervalle entre le diagnostic et la greffe significativement plus long (31 versus 22 mois). Les autres paramètres étaient comparables entre les 2 groupes. Le conditionnement MAC était standard, mais le conditionnement RIC était basé sur le busulfan, avec seulement 20 %…

Après allogreffe de CSH, les infections virales restent une source de morbimortalité non négligeable. Le virus respiratoire syncytial (VRS) est un virus de la famille des Paramyxoviradae, source chez les patients immunodéprimés d’un surrisque de complications respiratoires potentiellement graves. Il n’existe pas de traitement validé actuellement, en dehors éventuellement de la ribavirine (1).Dans cette étude de phase IIB, M. Boeckh et al. ont étudié l’intérêt du presatovir dans les infections des voies aériennes supérieures à VRS chez les patients allogreffés. Les sujets devaient avoir des symptômes inférieurs à 7 jours sans anomalies détectées dans les 48 heures avant la randomisation. L’étude était randomisée de la façon suivante : presatovir 200 mg tous les 4 jours pour 5 doses totales contre placebo. L’endpoint…

L’utilisation des nouvelles thérapies orales a permis une nette amélioration de la prise en charge de nombreuses hémopathies. Leur maniement avant ou après allogreffe ne reste cependant pas toujours évident, notamment sur les risques vis-à-vis de la prise de greffe, le risque de toxicités supplémentaires et sur la GVHD. L’idélalisib, un inhibiteur de PI3K, est utilisé dans le lymphome folliculaire et la leucémie lymphoïde chronique en rechute. Néanmoins, il n’existe pas de données quant à son utilisation avant allogreffe.L. Sellner et al. ont repris dans cette étude rétrospective les patients enregistrés dans la base EBMT ayant eu une allogreffe de CSH et traités au préalable par l’idélalisib. Au total, 38 patients ont reçu le traitement avant greffe dont les deux tiers juste avant la greffe comme bridge. L’ensemble…

L’autogreffe conditionnée par melphalan reste, chez les patients les plus jeunes, le standard de traitement. Une induction est généralement faite par VTD (bortézomib-thalidomide-déxamethasone). Le VRD (bortézomib-lénalidomide-dexaméthasone) est une alternative qui a déjà été plusieurs fois étudiée (1-3), sans Autorisation de mise sur le marché actuellement en France dans cette indication. Dans l’étude GEM12MENOS65, le groupe espagnol a étudié une induction par VRD avant autogreffe mais à pleine dose par rapport à ce qui est proposé habituellement, soit 25 mg/j pendant 21 jours (au lieu de 14 jours) de lénalidomide et 40 mg de dexaméthasone au lieu de 20 mg. Six cycles étaient prévus en plus de l’autogreffe conditionnée par melphalan 200 mg/m². Le recueil de cellules souches était prévu après 3 cycles. Au total,…