L'imagerie des articulations sacro-iliaques est au centre des débats non seulement pour la classification des maladies – cette imagerie faisant partie des critères de classification et permettant la distinction entre spondyloarthrite axiale radiographique et spondyloarthrite axiale non radiographique [1] –, mais également parce que cet élément est un outil important dans la démarche diagnostique du rhumatologue clinicien. De fait se pose la question de la meilleure technique d'imagerie à utiliser à cette fin puisque l'on dispose de la radiographie conventionnelle à rayons X, éventuellement complétée par le scanner, d'une part, et de l'IRM d'autre part. Globalement, on distingue les modifications de type inflammatoire idéalement mieux visualisées par l'IRM (séquences STIR et T1 + gadolinium) des modifications structurales (condensation, érosion, ossification), qui sont mieux visualisées classiquement par les techniques utilisant les rayons X. Cependant, des informations sur les modifications structurales peuvent également être fournies par certaines séquences IRM [2], faisant alors de cette technique l'outil global d'évaluation de l'inflammation et des lésions structurales dans le même examen.
On voit que ces 2 types d'information ne sont pas équivalents : l'inflammation en IRM est définie par un hypersignal en séquence STIR (figure 1) ou après injection de contraste et évalue l'activité inflammatoire à un moment donné, alors que les lésions structurales sont la résultante de l'ensemble des phénomènes qui se sont produits sur l'articulation sacro-iliaque tout au long de l'évolution (figure 2). Ces modifications structurales ne sont donc pas un signe d'activité ou d'évolutivité de la maladie.
Différentes études ont cherché à comparer, en termes de sensibilité et de spécificité [3], ces 2 techniques d'examen, avec habituellement de meilleures performances pour l'imagerie à rayons X, en particulier le scanner pour la visualisation des lésions structurales et notamment des érosions. Cependant, il faut se méfier des faux positifs, tant en IRM [4] du fait des contraintes mécaniques, chez le sujet sportif ou en post‑partum [5], qu'en radiographie conventionnelle avec la discussion de l'arthrose sacro‑iliaque ou de l'ostéose iliaque condensante. On sait également que des modifications suggestives de sacro-iliite en IRM peuvent être observées chez le sujet sain avec une fréquence augmentant avec l'âge. Enfin, il faut tenir compte (en particulier pour l'IRM) non seulement du type de lésion, mais aussi de son étendue et de sa topographie sur l'articulation sacro-iliaque (antérieure, inférieure, postérieure).
La discussion s'amplifie actuellement du fait de l'apparition progressive de nouvelles techniques telles que le scanner à faible dose, de nouvelles séquences IRM, notamment de type VIBE [6], et également des applications de l'intelligence artificielle permettant de s'affranchir de l'œil du médecin.
La question est de savoir si ces nouvelles techniques vont apporter un bénéfice en termes de sensibilité, et surtout de spécificité, puisque le problème du diagnostic précoce reste l'élément important actuellement en pratique pour la spondyloarthrite axiale. Un travail récent a montré que la performance diagnostique de l'IRM seule était identique à celle de l'association radiographie conventionnelle + IRM [3].
Quelles que soient les performances de ces nouvelles techniques, il ne faut pas oublier que l'imagerie sacro-iliaque n'est qu'un des éléments utiles à la démarche diagnostique, qui repose en fait sur un faisceau concordant d'arguments anamnestiques, cliniques et paracliniques. Dans ces conditions, une modification en imagerie des articulations sacro-iliaques à elle seule ne suffit pas à faire le diagnostic, et cela quelle que soit la sophistication des techniques d'imagerie utilisées. La surinterprétation fréquente des IRM sacro-iliaques conduit à un surdiagnostic potentiellement préjudiciable pour le patient. La conviction du clinicien reste l'élément principal, surtout si l'on tient compte des implications potentielles, notamment en termes d'indication (si l'on interprète à tort un hypersignal non spécifique comme un signe objectif d'inflammation dans l'hypothèse d'une forme non radiographique) de traitement onéreux et sujet à la possibilité d'effets indésirables.
