Traitements de première ligne

L'arrivée des thérapies ciblées en première ligne et singulièrement celle de l'ibrutinib (inhibiteur de BTK) est en train de modifier notre attitude thérapeutique. La prescription de ces thérapies orales soulève cependant des questions concernant la toxicité, l'observance à long terme − notamment chez la personne âgée − et le coût engendré. Par ailleurs, il s'agit d'un traitement suspensif à donner au long cours ou jusqu'à progression ou toxicité avec un très faible pourcentage de patients sans maladie résiduelle détectable dans la moelle ou le sang ne permettant pas d'arrêter le traitement. Chez le patient âgé de moins de 65 ans, sans comorbidités significatives et avec une fonction rénale correcte, l'évaluation du statut IGVH va permettre d'orienter le traitement. Si le statut IGVH est muté, le traitement repose sur l'association FCR, 6 cycles mensuels. Chez les patients âgés de plus de 65 ans mais sans comorbidités, l'association BR donne des résultats similaires à ceux du FCR. Chez le patient inéligible au traitement par FCR, le choix thérapeutique se porte sur l'association rituximab + bendamustine ou chlorambucil plus GA-101. À terme chez ces patients unfit, l'ibrutinib qui a l'AMM mais pas encore de remboursement, pourra aussi être proposé. Pour les autres patients qui ont un statut IGVH non muté, l'immunochimiothérapie ne donne pas de résultats extrêmement satisfaisants et devraient à terme bénéficier dès la première ligne de thérapies ciblées seules en continu ou à moyen terme en association sur une durée déterminée. En attendant, les possibilités thérapeutiques sont similaires à celles proposées en cas de statut IGVH muté mais inclure les patients dans une étude clinique reste une priorité.