Dossier

État des lieux dans le traitement des leucémies aiguës lymphoblastiques

Mis en ligne le

30 avr. 2019

Auteur

M.E. Dourthe
A. Baruchel

Les patients atteints d'une leucémie aiguë lymphoblastique B (LAL-B) en rechute ont un pronostic défavorable, enfants comme adultes. Les CAR-T cells, lymphocytes T modifiés génétiquement pour exprimer un récepteur chimérique (CAR) reconnaissant une cible spécifique, sont en train de transformer le devenir de ces patients. Les CAR-T cells les plus utilisées actuellement reconnaissent l'antigène CD19, cible présente à la surface des cellules lymphoblastiques B, mais également sur les lymphocytes B normaux. Elles permettent d'obtenir des réponses précoces au traitement de l'ordre de 60 à 90 % avec des rémissions prolongées voire des guérisons. Les rechutes sont, dans plus de la moitié des cas, associées à la perte de l'expression de CD19. Les effets indésirables rapportés sont fréquents − syndrome de relargage cytokinique, événements neurologiques, cytopénies prolongées − mais, pour la grande majorité, réversibles sans séquelles en dehors de l'aplasie B.
L'AMM a été obtenue en Europe en août 2018 et concerne les patients âgés de moins de 26 ans souffrant d'une LAL-B réfractaire ou en deuxième rechute ou plus, ou en première rechute après allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH). Elle est susceptible d'évoluer en fonction des résultats en vie réelle et des études cliniques en cours concernant l'efficacité à long terme et la toxicité, mais aussi de la capacité à résoudre les problèmes d'accès, de délai de production et de coût (majeur)… La place finale de ce “médicament vivant” dans l'arsenal thérapeutique dépendra en particulier de sa capacité à maintenir une rémission prolongée et à obtenir une guérison sans recours à l'allogreffe de CSH.

Le pronostic des leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) de l'enfant et de l'adolescent est maintenant globalement bon, puisque la survie à 5 ans des patients d'âge pédiatrique atteints de LAL de la lignée B (LAL-B) est supérieure à 90 %. Cependant, les patients atteints de formes primitivement réfractaires ou en rechute ont une survie nettement inférieure, de 30 à 50 % à 5 ans après une première rechute et de moins de 20 % après une deuxième rechute. De nouvelles approches thérapeutiques sont donc nécessaires. Un traitement innovant, les CAR-T cells anti-CD19 (tisagenlecleucel), c'est-à-dire…