Dossier

L'intensification avec autogreffe de cellules souches dans le myélome multiple

Mis en ligne le

31 déc. 2020

Auteur

T. Cazaubiel
A. Perrot

L'utilisation de melphalan à haute dose, supportée par la réinjection de cellules souches hématopoïétiques, est un standard de traitement du myélome multiple depuis plus de 20 ans pour les patients éligibles. Cette procédure, appelée plus communément autogreffe ou greffe, résiste à la déferlante des nouvelles molécules et fait toujours l'objet de nombreux débats : simple greffe ou double greffe, greffe d'emblée en première ligne ou greffe décalée à la première rechute, intérêt d'une seconde greffe en rechute ? Les recommandations européennes actuelles la placent toujours au cœur du traitement de première ligne, et ce pour tous les patients jugés éligibles. Mais le myélome est multiple, avec une hétérogénéité évolutive qui va au-delà des facteurs pronostiques évalués au diagnostic, comme la cytogénétique des plasmocytes. C'est probablement la maladie résiduelle qui pourra bouleverser de façon inédite ce dogme de l'autogreffe pour tous : l'obtention d'une maladie résiduelle indétectable persistante a un pouvoir prédictif tel, que l'évolution des patients est excellente quel que soit le traitement utilisé pour obtenir cette maladie résiduelle minime. Ceci suggère qu'un patient très bon répondeur dès la phase d'induction pourrait ne pas avoir besoin d'intensification. Cette hypothèse doit être validée par les essais cliniques en cours. Si l'indication systématique d'une greffe pourrait être remise en cause dans un avenir proche, sa forme actuelle a peu changé, consistant en l'administration intraveineuse de melphalan suivie de la réinjection du greffon de cellules souches. Il y a néanmoins fort à parier que l'explosion actuelle des immunothérapies bouleversera aussi la procédure classique de greffe : stimuler l'immunité antitumorale par des anticorps bi/trispécifiques ou des cellules à récepteur antigénique chimérique de type CAR T ou CAR NK immédiatement après la greffe semble une piste intéressante pour améliorer encore les résultats de l'intensification-autogreffe dans le myélome.

Données historiques et preuve du conceptDès 1962, D.E. Bergsagel et al. rapportaient les effets positifs d'une moutarde azotée douée de propriétés alkylantes indépendantes du cycle cellulaire, le melphalan, sur une petite série de patients atteints d'un myélome multiple (MM) [1]. Le melphalan est alors utilisé à faibles doses en association avec la prednisone (MP) dans le protocole de R. Alexanian et al. (JAMA 1969). C'est au Japon, 10 ans plus tard, qu'un premier patient bénéficie d'une haute dose de melphalan [2], mais il faut attendre 1983 pour que soit rapportée, dans le Lancet, la première…