Dossier

Place de l’allogreffe dans la stratégie thérapeutique des syndromes myélodysplasiques

Mis en ligne le

18 déc. 2024

Auteurs

V. Gournay
M. Robin

L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (allo-CSH) est la seule option curative pour les patients atteints d’un syndrome myélodysplasique (SMD). Seuls les patients ayant une maladie à haut risque et éligibles ont une indication de greffe d’emblée. Les patients à plus bas risque peuvent bénéficier d’une allogreffe, mais pas en 1^re intention. Les scores pronostiques internationaux (IPSS) classique, révisé ou moléculaire sont utilisés pour déterminer les patients à haut risque. L’éligibilité du patient s’estime aussi en fonction de son âge, de son état général et de ses comorbidités. La décision d’allogreffe repose donc sur le rapport bénéfice/risque entre le risque de mortalité sans et avec la greffe. En cas d’indication de greffe, elle peut être réalisée d’emblée, les traitements prégreffe n’étant pas indispensables si la greffe peut être organisée rapidement. Aujourd’hui, la disponibilité des donneurs est très bonne puisque des donneurs familiaux géno-identiques ou haplo-identiques peuvent être choisis, ainsi que des donneurs non apparentés HLA-identiques ou non. En effet, les progrès récents, notamment l’utilisation du cyclophosphamide postgreffe, ont permis d’améliorer les résultats dans les greffes haplo-identiques et non apparentées. Un conditionnement d’intensité réduite est le choix le plus fréquent du fait de l’âge des patients et de l’absence de preuve du bénéfice d’une intensification. Un traitement d’entretien postgreffe reste en cours d’investigation, de même que les traitements postgreffe qui se fondent sur la détection d’une maladie résiduelle. De nombreuses questions restent cependant non formellement résolues comme le rôle des combinaisons thérapeutiques en pré- et postgreffe, le suivi de la maladie résiduelle, le meilleur donneur (notamment en fonction de son identité HLA et de son âge), le meilleur conditionnement ou la meilleure prophylaxie de la maladie du greffon contre l’hôte.

L’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (allo-CSH) est le seul traitement potentiellement curatif des syndromes myélodysplasiques (SMD). Actuellement, de plus en plus de patients peuvent bénéficier de l’allogreffe grâce au développement de procédures à toxicité réduite et à l’élargissement des possibilités de donneurs avec disparité HLA. Il reste malgré tout des progrès à réaliser. Le taux de mortalité liée à la greffe d’au minimum 10 % à 1 an semble difficilement compressible, limitant les indications de greffe aux patients présentant une forme avancée de SMD avec un risque vital à…