Dossier

Traitements de 1^re ligne chez les patients immunocompétents

Mis en ligne le

30 avr. 2023

Auteur

C. Soussain

Le lymphome cérébral primitif (LCP) est une maladie agressive et le traitement doit débuter aussitôt que possible une fois le diagnostic et le bilan d’extension établis. À ce jour, l’âge est le principal critère de stratification. Le traitement repose sur une chimiothérapie d’induction suivie, chez les patients les plus jeunes, d’une consolidation. Le méthotrexate haute dose (MTX HD) reste essentiel en 1^re intention, de préférence administré en combinaison avec d’autres molécules ayant une diffusion cérébroméningée. Le bénéfice de l’adjonction du rituximab à la polychimiothérapie d’induction reste controversé et certainement bien moindre que dans les lymphomes agressifs de type B systémiques. Il n’y a pas, à ce jour, de polychimiothérapie d’induction standard. La consolidation est maintenant le plus souvent réalisée par une chimiothérapie intensive à base de thiotépa, avec support hématopoïétique chez les patients jusqu’à 65-70 ans. La radiothérapie de l’encéphale in toto à dose conventionnelle (36-40 Gy) est abandonnée en raison de ses risques de neurotoxicité sévère. Une radiothérapie à faible dose (23,4 Gy) est une alternative envisageable chez les patients de moins de 60 ans en rémission complète en fin d’induction. Au-delà de 60 ans, l’innocuité de cette approche reste à démontrer. Chez les patients plus âgés, au-delà de 70 ans, l’intérêt de différentes modalités de traitement d’entretien pour diminuer le risque de rechute est en cours d’évaluation. Pour les patients très âgés et/ou fragiles et ceux ayant une insuffisance rénale, des alternatives au MTX HD doivent être explorées. L’intérêt de biomarqueurs candidats pour améliorer l’évaluation thérapeutique est en cours avec l’objectif d’ajuster l’intensité du traitement aux facteurs pronostiques initiaux et à la réponse thérapeutique précoce.

Le traitement de 1re ligne des lymphomes cérébraux primitifs (LCP) repose sur une chimiothérapie d’induction suivie d’une consolidation, voire d’un traitement d’entretien. Il doit répondre à 2 exigences propres aux LCP : les molécules doivent avoir une bonne biodisponibilité à travers la barrière hématoencéphalique pour accéder au parenchyme cérébral, au liquide cérébrospinal (LCS) et aux compartiments intraoculaires, sans induire de…