Les traitements combinés voient le jour dans toutes les pathologies urologiques. En effet, la chimiothérapie seule, les inhibiteurs de tyrosine kinases en monothérapie ou l'hormonothérapie ont montré leurs limites dans les cancers du rein, de la vessie ou de la prostate. L'avènement des traitements ciblés et de l'immunothérapie ouvre de nouvelles perspectives thérapeutiques.
Dans le cancer du rein métastatique, l'association axitinib + pembrolizumab peut être proposée à tous les groupes pronostiques. L'association cabozantinib + nivolumab semble détrôner le sunitinib en 1re ligne et a été présentée à l'ESMO 2020.
La chimiothérapie dans le cancer de la vessie, avec les classiques MVAC ou gemcitabine + sels de platine, est évaluée maintenant avec l'immunothérapie. Les premiers essais sont négatifs, mais attendons d'autres résultats pour connaître la place de ces traitements en néoadjuvant. Des associations d'immunothérapies
(anti-CTLA-4 et anti-PD-(L)1) sont également en cours d'évaluation, associées ou non avec des anti-FGFR. Les challenges sont nombreux pour trouver les bons candidats.
Enfin, dans le cancer de la prostate, de nombreuses associations sont en phase d'évaluation : anti-PARP + hormonothérapie ou immunothérapie, immunothérapie + chimiothérapie, double immunothérapie, etc.
La liste est longue, et toutes ne reposent pas sur une base scientifique solide. L'immunothérapie dans le cancer de la prostate sans ciblage des patients potentiellement répondeurs risque de s'accompagner d'une toxicité rédhibitoire dans cette population souvent âgée et présentant de nombreuses comorbidités.
Une meilleure connaissance de la biologie de la tumeur et la recherche de biomarqueurs devraient permettre de mieux cibler les molécules et éviter à l'avenir des associations inutiles. Avec ces nouvelles associations, l'imagerie doit s'adapter et proposer une évaluation RECIST classique 1.1, voire iRECIST si une immunothérapie fait partie du schéma thérapeutique. Enfin, bien connaître les mécanismes de la résistance à ces traitements permettra de mieux appréhender les séquences thérapeutiques en cas de progression d'une association thérapeutique. Quelle est la molécule responsable de la progression ou de la toxicité et qui, de ce fait, influence le choix des traitements suivants ?
La médecine se complexifie, et le coût des traitements explose. Votre choix thérapeutique devient crucial au XXIe siècle. Ces synthèses devraient vous aider à faire le bon choix !
Très bonne lecture !