On parle souvent de révolution diagnostique ou thérapeutique, ou encore de changement de paradigme, bref, de révolution. Ce dossier de Correspondances en Onco-Urologie nous prouve que le mot de révolution n’est pas galvaudé lorsqu’on aborde le sujet de l’imagerie métabolique et du théranostique dans la prise en charge du cancer de la prostate.
Oublions la choline dans le cadre du bilan d’extension des cancers de la prostate pour nous intéresser à l’imagerie métabolique de référence en 2024, la TEP PSMA.
Le PSMA est une protéine transmembranaire surexprimée par les cellules tumorales d’origine prostatique, d’autant plus intensément que la maladie est plus agressive. Dans ce numéro, Élise Mairal, Charles Merlin et Léa Turpin abordent la place de la TEP PSMA pour la stadification initiale de la maladie. Cet examen permet d’évaluer dans le même temps l’extension ganglionnaire et métastatique osseuse ou viscérale. Depuis la parution de l’essai proPSMA, les sociétés savantes recommandent la TEP PSMA pour le bilan d’extension des formes à haut risque. Les auteurs rappellent cependant l’absence de données prospectives démontrant l’impact favorable des changements thérapeutiques induits par ce nouvel examen d’imagerie.
Au-delà de l’amélioration de l’imagerie, la révolution réside dans l’utilisation du PSMA comme thérapeutique. La radiothérapie interne vectorisée (RIV) utilise un ligand du PSMA marqué avec un isotope radioactif, le lutécium‑177, afin de réaliser une irradiation métabolique extrêmement localisée. Deux essais, Vision et TheraP, ont permis d’asseoir la place de la RIV dans l’arsenal thérapeutique du cancer de la prostate métastatique résistant à la castration (CPRCm). Léa Turpin rappelle les données essentielles de ces essais. Elle revient, en menant une analyse très fine, sur différents points de questionnement actuels. Comment sélectionner au mieux les patients ? Quels sont les facteurs prédictifs de réponse ? Comment optimiser et personnaliser les traitements ? Enfin, elle rappelle le décalage actuel entre la capacité des centres et le besoin des patients, l’inégalité territoriale d’accès aux soins, et la nécessité de créer des parcours de soins pertinents.
Myriam Wartski et Ève Piekarski détaillent dans ce dossier les modalités pratiques de la réalisation de la RIV, ainsi que la gestion des toxicités. Le parcours patient est décortiqué, des critères d’éligibilité à l’évaluation de l’efficacité, en passant par la consultation pré-RIV, les procédures de traitement et les mesures de surveillance. Les auteurs reviennent sur l’importance de la coordination entre les différents intervenants en charge du patient.
Comme toujours, les stratégies thérapeutiques validées au stade du CPRCm vont être évaluées à des stades plus précoces de la maladie. Désirée Deandreis et al. ouvrent une fenêtre sur le futur proche. Les essais en cours sont rapportés, mettant en lumière la possible utilisation de la RIV en néoadjuvant avant la chirurgie ou au stade hormonosensible. La question de l’utilisation de molécules distinctes du PSMA-617, de la combinaison à la chimiothérapie, aux inhibiteurs de PARP, aux HTNG, et à l’immunothérapie est également détaillée.
Enfin, ceux qui pensent que le PSMA est l’apanage du cancer de la prostate seront intéressés, à la lecture de l’article d’Anne-Laure Giraudet, de constater l’extension du domaine de la TEP PSMA aux cancers du rein. En raison d’une forte expression du PSMA dans les néovaisseaux de ce type de cancers, cette imagerie pourrait prendre une place dans le bilan d’extension et dans celui de la récidive après traitement.
Un numéro à lire attentivement afin de comprendre les évolutions récentes de la médecine nucléaire en onco-urologie.