Contrairement à la forme exsudative de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), qui bénéficie d’approches thérapeutiques efficaces en constante évolution, la forme atrophique est restée jusqu’à ce jour inaccessible à un traitement efficace. Avec les résultats des dernières études, il est probable que la situation change à court terme et qu’il soit possible de réduire la progression de cette forme clinique jusque-là laissée de côté. Des traitements administrés par injections intravitréennes pourront, si l’on en croit les résultats des études de phase III, réduire la progression des plages d’atrophie et retarder leur développement jusqu’à la fovéa, synonyme au minimum de malvoyance, voire de cécité. Une autorisation de la FDA a d’ores et déjà été actée aux États‑Unis pour le pegcetacoplan en mars dernier. Mais n’allons pas trop vite, car il nous faudra, à mon humble avis, user de beaucoup de psychologie auprès des patients pour leur faire accepter de recevoir durablement ce traitement. Effectivement, contrairement à nos patients souffrant de DMLA exsudative, que l’on injecte régulièrement par anti-VEGF et qui ressentent souvent très rapidement, parfois quelques jours plus tard, le bénéfice des injections en phase d’instauration, ou lors de nouvelles injections à l’occasion d’une reprise évolutive de la maladie au cours du suivi, il faudra expliquer à nos patients ayant une DMLA atrophique que le but des injections ne sera pas d’améliorer la vision, mais de retarder l’évolution de la maladie, évolution éminemment variable d’un sujet à l’autre. Ces patients, dans ces conditions, consentiront-ils à recevoir 6 ou 12 injections par an ?
Une réponse de Normand pourrait bien être donnée à ce stade de la discussion. Il nous faudra aussi évaluer les avantages et les inconvénients d’un tel traitement, contraignant pour le patient, qui devra revenir régulièrement à la clinique, au cabinet ou à l’hôpital avec pour seul objectif de gagner du temps sur l’atrophie. Dans certaines études, on met en avant un bénéfice en termes de qualité de vie. Mais au cours de celles-ci, les patients, quel que soit le groupe, placebo ou traitement, devaient aller à l’hôpital pour chaque visite. Quelle sera la qualité de vie des patients traités régulièrement en vie réelle pour une DMLA atrophique, qui devront se déplacer pour les visites et les traitements par rapport à celle des patients non traités ?
Pour nous, ophtalmologistes, cet objectif de réduction de la progression de l’atrophie est bien entendu primordial, mais pour le patient fera-t-il sens ? Et comment faudra-t-il prendre en charge les néovaisseaux choroïdiens induits par ces nouveaux traitements ? Injections le même jour ou décalées de quelques jours ? Ces avancées thérapeutiques réelles promettent en tout cas bien des discussions entre ophtalmologistes pour déterminer les patients qui devront être traités, et ceux, éventuellement, qui pourront se passer de traitement. Dans ce contexte, je vous invite à lire les comptes-rendus des congrès Angiogenesis et de l’American Academy of Ophthalmology (AAO) des Drs Isabelle Aknin, Audrey Giocanti-Aurégan et Oudy Semoun, qui abordent, entre autres, ces études sur la DMLA atrophique.
Je remercie aussi les auteurs et coauteurs ayant contribué à ce numéro dédié aux pathologies vasculaires rétiniennes, outre ceux déjà cités, le Pr Jacques Blacher qui revient dans un encadré sur les mécanismes d’action des antihypertenseurs, le Dr Alejandra Daruich, qui traite de la maladie de Coats chez l’enfant, le Dr Maddalena Quaranta, qui aborde le spectre clinique des pachychoroïdopathies, le Dr Gabrielle Gonzalvez, qui présente un cas de maculopathie aux poppers, ainsi que le Dr Ysé Borella, qui évoque la problématique clinique et thérapeutique que pose un hémangiome choroïdien circonscrit.
Je vous souhaite une bonne lecture.II