Les biothérapies ont fait une entrée fracassante dans les MICI, il y a 20 ans, avec l'arrivée de l'infliximab.
Pendant près de 15 ans, on a attendu l'arrivée d'une biothérapie qui n'ait pas pour cible principale le TNF. N'ayant plus grand-chose à dire sur les anti-TNF au début des années 2010, on a fini par envisager de comparer l'infliximab à l'adalimumab. Des méta-analyses comparant les anti-TNF entre eux ont même vu le jour (mea culpa [1]), pour ceux qui se rappellent !
Avec l'arrivée du védolizumab puis de l'ustékinumab, on s'est tous posé la question suivante : quel anticorps monoclonal instaurer en première ligne ? En d'autres termes, quelle est la molécule avec le meilleur rapport bénéfice/risque ? Malheureusement, les payeurs nous ont indiqué que les anti-TNF doivent toujours être prescrits en première ligne, en l'absence d'essai clinique comparant directement entre elles les molécules ayant un mécanisme d'action différent. Le phénomène s'est même aggravé avec l'arrivée des biosimilaires (de l'infliximab puis, depuis quelques mois, de l'adalimumab), qui ont fait des anti-TNF des traitements bon marché et toujours très efficaces. L'époque des méta-analyses en réseau a alors vu le jour. Cette nouvelle génération de méta-analyses permet une comparaison un peu plus fine entre les molécules, mais toujours pas une comparaison directe. Lorsque l'on regarde les résultats de la première d'entre elles (2), l'infliximab et le védolizumab sont plus efficaces que l'adalimumab et le golimumab. Était-ce un signe annonciateur ? Il a alors été décidé de lancer un essai clinique comparant directement le védolizumab à l'adalimumab dans la rectocolite hémorragique. Les premiers résultats de cet essai appelé VARSITY (3) ont été présentés lors du congrès ECCO 2019. En résumé, il y a une différence significative de 9 % en termes de rémission clinique et endoscopique en faveur du védolizumab à la semaine 54 (critère de jugement principal). Point important, cette différence était visible dès la phase d'induction. Concernant la tolérance, 771 sujets ont été randomisés ; cette taille d'échantillon est insuffisante pour autoriser une comparaison directe, même si le nombre de cas d'infections à Clostridium difficile, dans le bras védolizumab, et de psoriasis et d'infections à herpèsvirus, dans le bras adalimumab, est déjà un premier signe qui confirme ce que l'on savait ou suspectait déjà.
Plusieurs questions viennent immédiatement à l'esprit après la présentation des résultats de l'essai clinique VARSITY, et notamment la suivante : est-ce qu'une différence de 9 % est suffisante pour changer notre pratique clinique ? Il n'existe pas de méthode statistique permettant de répondre à cette question. On peut seulement se fier ici à l'impression clinique des médecins prenant en charge les patients atteints de MICI (4). L'étude ICARE, qui a inclus plus de 10 000 patients atteints de MICI à travers toute l'Europe, et dont les inclusions se sont terminées le 30 mars 2019, nous donnera des informations complémentaires sur le rapport bénéfice/risque de chaque molécule et les molécules à utiliser en première intention. D'autres paramètres, comme l'âge du patient, le phénotype de la maladie, le coût du traitement ou la voie d'administration doivent être pris en compte. Plusieurs études comparant directement des molécules de classes différentes sont en cours. Après ce premier face-à-face sera bientôt venu le temps des retrouvailles entre la molécule historique qu'est l'infliximab et d'autres mécanismes d'action. Car, entre nous, quels auraient été les résultats de l'essai VARSITY si l'anti-TNF choisi avait été l'infliximab plutôt que l'adalimumab ? L'industrie pharmaceutique sait parfois (souvent ?) faire les bons choix.