On croyait que l’infliximab était à bout de course ?
Il vit actuellement une seconde jeunesse grâce à la formulation sous-cutanée. Les anti-JAK, quant à eux, se diversifient. Avec deux nouveaux venus, plus sélectifs, mais dont le positionnement par rapport au tofacitinib nécessitera plus de recul, le choix thérapeutique dans la rectocolite hémorragique (RCH) s’annonce de plus en plus compliqué. Leur rôle dans la colite aiguë grave paraît évident au regard des données récentes de la littérature, mais il reste encore à préciser, et leur utilisation dans cette indication doit se faire au cas par cas. Dans la maladie de Crohn, le choix est plus simple puisque l’upadacitinib est le seul anti-JAK à avoir démontré son efficacité. Combiner, associer, une nécessité dans les MICI. Nous avons commencé par associer les 5-aminosalicylés par voies orale et locale, puis continué en rajoutant des corticoïdes en cas de réponse insuffisante avec les immunosuppresseurs ou les biothérapies, pour ensuite combiner un immunosuppresseur à une biothérapie ; enfin, nous avons donc décidé d’associer les molécules les plus puissantes entre elles afin de tenter de percer le plafond de verre en termes d’efficacité. Il faut reconnaître que les résultats de l’essai clinique VEGA ont fait l’effet d’une bombe en permettant d’atteindre des taux de rémission jamais vus jusqu’ici. La seule question qui se pose désormais est la suivante : faut-il que la prise en charge des patients atteints de MICI commence par une combiothérapie ? Encore trop tôt pour le dire. L’infliximab, encore lui, a permis la fermeture des fistules anopérinéales comme aucune molécule n’avait réussi à le faire jusqu’ici. Mais que faire quand les anti‑TNF échouent ? Recourir à une autre biothérapie ? À un traitement par cellules souches ? Les options thérapeutiques se multiplient enfin chez ces patients dont la maladie a un impact majeur sur la qualité de vie. L’arrivée de nouvelles molécules peut donner le tournis, et il est parfois difficile de s’y retrouver lorsqu’on dispose d’un arsenal thérapeutique aussi riche. Mais surtout, cela nous permet d’envisager des objectifs thérapeutiques que l’on croyait jusque-là inatteignables. Depuis un siècle et sa description par notre collègue, le Dr Burrill Crohn, on nous apprend que la maladie de Crohn est une affection transmurale, alors que l’atteinte est plus superficielle dans la RCH. Est-il temps de cicatriser l’intégralité de la paroi intestinale dans la maladie de Crohn ? Les outils validés permettant d’évaluer précisément ces lésions manquent, de même que les preuves scientifiques en faveur de cette stratégie thérapeutique. On devrait en savoir plus dans les 2 à 3 ans à venir. Quatre molécules anti‑IL-23 ont été développées dans les MICI : le risankizumab, le mirikizumab, le guselkumab et le brazikumab. Honnêtement, il s’agit d’une véritable course entre laboratoires pharmaceutiques qui veulent être les premiers remboursés dans les MICI. C’est imminent pour le mirikizumab dans la RCH et pour le risankizumab dans la maladie de Crohn qui ont déjà une AMM européenne dans ces indications. Il n’y aura jamais d’essai en face‑à-face entre deux IL-23. Comment choisir alors ? Je ne sais pas… Le védolizumab reste le seul de sa catégorie ! Et comme il est le seul avec ce mécanisme d’action, il est impératif de bien l’utiliser. Son optimisation, précoce ou tardive, permet d’augmenter le taux de patients répondeurs à cette molécule. Je vous laisse le soin de découvrir cela en lisant l’article à ce sujet. Les modulateurs de S1P sont les derniers venus dans le traitement des MICI. L’ozanimod ne sera jamais disponible en France pour les patients atteints de RCH, principalement en raison de son efficacité jugée insuffisante chez les patients en échec de biothérapie, alors qu’il est utilisé dans d’autres pays en Europe. Espérons que l’étrasimod ne connaîtra pas le même sort ! Pour finir, les essais en face-à-face ont-ils tout changé ? Pas sûr… Contrairement à ce que certains peuvent penser, ce n’est pas la panacée. Premièrement, peut-on comparer toutes les molécules entre elles ? La réponse est bien évidemment non. Pire, il faudrait le faire pour chaque ligne de traitement et en fonction de chaque type d’exposition préalable, ce qui est tout bonnement impossible. Les projets tels qu’ICARE apportent des informations utiles en ce sens, mais il devient urgent d’expliquer que nous ne pourrons pas faire de comparaisons directes pour toutes les molécules ni dans toutes les situations. Éviter le recours à la chirurgie nécessite simplement d’avoir accès à plusieurs lignes de traitements afin de trouver la molécule qui convient à chaque patient, une lapalissade pour nous, MICIstes.
Bonne lecture !