Les robots sont le quotidien des plateaux chirurgicaux, souvent multidisciplinaires, qu'ils soient en milieu hospitalo-universitaire, hospitalier public ou libéral. Pour l'ORL et la chirurgie cervicofaciale, les moyens sont différents suivant la thématique et l'orientation chirurgicale des services concernés, de leur complémentarité avec des utilisateurs d'autres spécialités et de la capacité d'investissement de la structure médicochirurgicale concernée. Encore faut-il prouver le bénéfice pour le patient et l'intérêt pour la structure hospitalière d'un tel achat !
Dans notre spécialité [1], l'assistance robotisée du geste chirurgical a été en premier appliquée à la chirurgie carcinologique oropharyngée et pharyngolaryngée grâce à l'utilisation du robot da Vinci® (Intuitive Surgical), déjà utilisé en urologie, chirurgie gynécologique et abdominale, etc. Son coût initial d'achat et d'utilisation ultérieure a imposé que ce robot soit accessible à un grand nombre de spécialités chirurgicales sur la même plateforme. Dès le début de ma présidence de la sous-section ORL du Conseil national des universités, où nous évaluons les universitaires en devenir, j'avais été agréablement surpris par l'importante implication des candidats cancérologues ORL dans l'évaluation des bénéfices et des risques de l'utilisation de ce robot, en collaboration intelligente et efficace avec leurs collègues des centres de lutte contre le cancer. Il n'y avait pas d'esprit de concurrence entre eux, mais le désir de progresser ensemble dans l'application à la chirurgie carcinologique de la tête et du cou d'une assistance robotisée : c'est assez peu fréquent pour être souligné ! Une application originale à la chirurgie thyroïdienne à partir du creux axillaire montre qu'il est possible, comme en alpinisme, d'ouvrir une autre voie pour atteindre le sommet. Cependant, une des limitations d'un tel dispositif d'assistance chirurgicale robotisée est son caractère figé ; il n'y pas eu, au cours des dernières années, de modifications de la machine pour s'adapter aux contraintes de la chirurgie cervicale.
En otologie, plusieurs équipes ont développé des systèmes d'assistance robotisée et de navigation pour l'implantation cochléaire. Plusieurs prototypes ont été réalisés et testés sur des cochlées artificielles ou des os temporaux pour des tâches différentes : accès direct à la niche de la fenêtre ronde par un tunnel à partir de la corticale mastoïdienne externe ; fraisage automatisé de la cochléostomie ; bras robotisé d'assistance à la chirurgie transcanalaire ou à l'implantation cochléaire. Deux des robots destinés à créer un tunnel transmastoïdien sont utilisés en clinique : l'un par Robert F. Labadie (université Vanderbilt, Nashville) et l'autre par Marco Caversaccio (université de Berne), commercialisé sous le nom de HEARO® (Cascination). Ce dernier est un robot connecté à un système de navigation utilisé dans quelques centres européens d'implantation cochléaire. L'intervention dure plusieurs heures, et, de plus, l'introduction de l'électrode dans la rampe tympanique se fait manuellement après avoir relevé la partie postérieure du lambeau tympanoméatal pour exposer la fenêtre ronde.
Pour notre part, nous avons décidé de développer une assistance robotisée à la chirurgie otologique lorsque j'ai pris la direction du pôle tête-cou-rachis de l'hôpital Beaujon, en 2006. J'avais trouvé que le dénominateur commun aux 4 services de chirurgie constitutifs du pôle était la robotique et la navigation chirurgicale. Nous avons eu la chance que notre projet d'un robot dédié à la chirurgie otologique devienne réalité grâce à la création d'une unité de l'Inserm et de l'université Paris-7, l'UMR-S 867, qui est ensuite devenue l'UMR 1159 de l'Inserm et de l'UPMC, et qui était située dans la faculté Xavier-Bichat de 2007 à 2018. Forts de notre expérience tant en recherche sur l'oreille interne qu'en chirurgie de l'oreille et du rocher, nous avons défini et réalisé un bras robotisé adapté à une chirurgie réalisée dans de petits espaces sous microscope, en collaboration avec le laboratoire de robotique de Paris et avec le soutien, dès le début, de la société Collin, spécialisée dans l'ORL. Le marquage CE du RobOtol® (Collin) a été obtenu en 2016, et il a été utilisé pour la première fois au bloc Babinski de la Pitié-Salpêtrière par Yann Nguyen fin 2018 pour la pose d'un drain transtympanique, puis par Yann Nguyen et Isabelle Mosnier en juillet 2019 pour des implantations cochléaires. Les buts que nous nous étions fixés ont été atteints :
- encombrement modéré en salle d'opération ;
- pas d'augmentation importante de la durée de l'intervention ;
- apprentissage rapide, permettant que plusieurs chirurgiens puissent l'utiliser quotidiennement ;
- application à plusieurs interventions otologiques : implantation cochléaire, otospongiose et otite chronique, endoscopie chirurgicale par un bras dédié porte-endoscope ;
- coût modéré par rapport aux autres robots tels que da Vinci® ou HEARO®, avec peu de consommables. En effet, un tel investissement pour une seule spécialité chirurgicale doit être rentabilisé par un coût d'achat acceptable et une utilisation fréquente par plusieurs chirurgiens de l'équipe recouvrant plusieurs indications otologiques.
Outre la fiabilité du dispositif médical, nous avons pu montrer son utilité pour obtenir une bonne qualité de l'insertion de l'électrode de l'implant cochléaire aussi bien chez l'enfant que l'adulte, sa pertinence dans la chirurgie endoscopique réalisable ainsi à 2 mains, son intérêt dans la réalisation des différents temps de la chirurgie de l'otospongiose (platinotomie laser, pose du piston). Depuis 2018, la diffusion du RobOtol® en Belgique, en Chine, en Allemagne et dans plusieurs centres en France démontre que cet assistant robotique n'est plus un concept de laboratoire, mais un outil d'utilisation quotidienne pour les centres d'otologie et d'implantation cochléaire.
L'évolution d'un tel système va se faire vers le couplage à un système de navigation pour, tout d'abord, l'implantation cochléaire, afin de diriger le porte-électrodes vers le tour moyen de la rampe tympanique associée ou non à une localisation par électrocochléographie des électrodes en regard des zones fréquentielles souhaitées. En fait, les premiers résultats montrent que les porte-électrodes ont des propriétés d'insertion différentes ne nécessitant que, dans certains cas, d'adjoindre à la robot-assistance un système de navigation pour éviter une translocation vers la rampe vestibulaire [2].
Il est évident que, pour intégrer ces nouvelles technologies du XXIe siècle, il faut définir une nouvelle entité, le plateau technique chirurgical de demain, qui ne peut plus être une juxtaposition de salles d'opération attribuées à une spécialité chirurgicale en particulier indépendamment de l'acte réalisé, mais des salles définies en fonction des technologies utilisées (robots, systèmes de navigation, appareils d'imagerie, systèmes d'enregistrement électrophysiologique, etc.) et des spécialités concernées.
Quant aux rôles de chacun, ils doivent être complètement revisités. Aujourd'hui, le maître d'œuvre est le chirurgien, qui ressemble plutôt à Malabar, le cheval de La Ferme des animaux de George Orwell, tiraillé qu'il est entre les anesthésistes-réanimateurs, maîtres des horloges de l'endormissement au réveil, et les cadres IBODE, gérantes des troupes dévolues à chacun, qu'à un chef d'orchestre. Pour gérer au mieux les innovations technologiques, il faut de plus solliciter l'aide des techniciens des sociétés pourvoyeuses de ces trésors ! Les ingénieurs biomédicaux, en nombre insuffisant dans nos institutions pour agir en salle d'opération, sont réduits à un rôle d'acheteurs, et non nos partenaires pour l'utilisation rationnelle de ces technologies sophistiquées. Nous avons failli réussir, il y a plus d'une décennie, à obtenir la collaboration d'un ingénieur biomédical, mais les plans d'économies successifs ont eu raison de nos espoirs !