Dans la majorité des cas, le geste chirurgical de trachéotomie a pour vocation d’être transitoire. La question du retrait de la canule impliquera donc d’avoir apporté une solution au problème à l’origine de la mise en place de la trachéotomie. Cela sous-entend d’avoir résolu le problème de l’obstruction des voies respiratoires, ou d’avoir rééduqué la dysfonction laryngée et rétabli la bonne protection des voies aériennes supérieures.
Le retrait d’une canule de trachéotomie nécessite une procédure spécifique afin de s’assurer que le carrefour aérodigestif est à nouveau fonctionnel et ne met pas en jeu le pronostic vital du patient. Dans tous les cas, la 1re étape du sevrage de la trachéotomie est la mise en place d’une canule fenêtrée, avec ou sans ballonnet selon la problématique de départ (figure 1).
Si cette trachéotomie a été mise en place pour un problème ventilatoire, la canule fenêtrée permettra de rétablir une respiration “laryngée”, par les voies aérodigestives supérieures (VADS). Cette canule sera progressivement bouchée par un bouchon afin d’évaluer la capacité du patient à respirer sans l’aide de la trachéotomie. Il faudra alors attendre que le patient puisse garder le bouchon jour et nuit (minimum 24 h) avant d’envisager le retrait de la canule (figure 2).
Une étape préalable au bouchon peut être de mettre en place une valve phonatoire (seul le temps expiratoire est “fermé” avec passage de l’air dans les VADS). Une fois la canule retirée, un pansement occlusif de l’orifice de trachéotomie sera conservé le temps nécessaire à la fermeture de cet orifice (quelques jours en général). Le patient a alors la consigne de devoir “appuyer” sur ce pansement lors de la phonation ou de la toux, afin de ne pas entraver la cicatrisation.
Si la trachéotomie est en place depuis plusieurs jours sans canule fenêtrée, cela peut entraîner une dysfonction laryngée qui nécessite un temps de rééducation avec la canule fenêtrée avant le sevrage de la trachéotomie.
Si la trachéotomie a été mise en place pour une dysfonction laryngée avec défaut de protection des voies respiratoires, la canule fenêtrée est nécessaire pour permettre la rééducation de la déglutition. Le passage de l’air dans les VADS est alors indispensable pour cet enjeu : stimulation musculaire et de la sensibilité, contrôle du bolus alimentaire, toux, expectoration, voix, etc. Ces différents mécanismes participent à une déglutition permettant la protection des voies aériennes. Il s’agit donc de rétablir la respiration par les VADS en premier lieu (stimulation de la sensibilité notamment). Ensuite vient le travail de la voix pour la mobilisation laryngée (travail myofonctionnel). Enfin, la reprise de la déglutition permet la remise en fonction complète du larynx avec son rôle de protection des voies aériennes. C’est pourquoi, après l’obturation digitale de la canule lors des premiers essais, la mise en place d’une valve phonatoire (expiration haute seule, figure 3) ou d’un bouchon (inspiration et expiration hautes) est essentielle et constitue une étapes avant le retrait de la canule de trachéotomie. Cependant, dans le cas de troubles de la déglutition, la décision du retrait de la canule dépendra à la fois de la capacité à respirer par les voies hautes (donc avec le bouchon) pendant au moins 24 h, mais aussi du rétablissement d’une protection des voies aériennes suffisante (a minima pour la déglutition de la salive). La poursuite de la rééducation de la déglutition pourra intervenir après le retrait de la trachéotomie selon les cas. ■
