L'essor des stratégies de ciblage thérapeutique en situation d'altération moléculaire oncogénique représente l'un des principaux changements de paradigme en oncologie au cours des 10 dernières années. Au-delà des modèles princeps avec l'inhibition de HER2 dans les cancers du sein ou de l'EGFR dans les cancers bronchiques non à petites cellules, de multiples altérations oncogéniques ont été identifiées, dans la plupart des tumeurs solides, y compris de l'enfant. Les grands programmes de caractérisation génomique intégrative comme le Cancer Genome Atlas restent finalement largement sous-exploités, et une grande partie des données sont aujourd'hui encore à analyser, pour modéliser in silico l'activation de voies de signalisation potentiellement ciblables. Évidemment, la disponibilité de médicaments, petites molécules, anticorps, anticorps conjugués, ciblant directement les protéines altérées ou des médiateurs sous-jacents, est la motivation principale pour ce type de travaux.
En pratique, la mise à disposition des outils de cette caractérisation génomique, en lien avec les plateformes hospitalières de biologie moléculaire, mais aussi avec plusieurs acteurs commerciaux, a permis un accès à un redécoupage nosologique des tumeurs solides, en de multiples entités, la plupart des altérations oncogéniques étant mutuellement exclusives.
Modèle vertueux a priori. Mais plusieurs enjeux a posteriori.
Sur le plan de la pratique clinique, l'accès au génome tumoral représente un enjeu, lié à la localisation tumorale mais surtout à la quantité de matériel sur les petites biopsies réalisées en situation avancée ou métastatique ; le développement des biopsies liquides est dans ce contexte une nouvelle ressource, mais la sensibilité des techniques se heurte au nombre d'altérations à caractériser.
Sur le plan biologique, ces biopsies liquides, par l'analyse des altérations moléculaires sur l'ADN tumoral circulant, conduisent à proposer la notion de maladie biologique, avec l'opportunité d'un suivi au cours du temps chez un même patient. L'intégration dans les stratégies thérapeutiques reste en fait à évaluer dans le cadre d'essais cliniques interventionnels.
De façon paradoxale, l'accès au séquençage en France est devenu complexe, passant d'une situation réflexe à une situation complexe, liée au mode de financement. En effet, initialement direct pour les plateformes, il passe aujourd'hui par le prescripteur, ce qui conduit d'une part à augmenter les délais dans la réalisation des tests, et d'autre part à limiter l'accès aux centres les plus à même d'en supporter le coût.
Enfin, sur le plan thérapeutique, l'enthousiasme des débuts se heurte à l'inexorable épuisement de ces thérapeutiques ciblées, principalement lié à l'hétérogénéité tumorale, et à l'émergence d'altérations supplémentaires. L'élaboration de combinaisons thérapeutiques, un meilleur suivi biologique de nos patients, et le développement de nouveaux outils, tels que les imageries métaboliques, pourraient permettre une médecine de précision encore plus personnalisée.