Les thérapies périopératoires représentent un élément majeur de la prise en charge des patients atteints d’un cancer résécable, pour lequel les résultats de la chirurgie, historiquement considérée comme traitement à visée curative, restent incertains en raison des récidives fréquentes de la maladie. C’est particulièrement vrai pour les patients qui présentent une tumeur volumineuse et/ou un envahissement ganglionnaire régional, associés à des risques de rechute à 5 ans variables en fonction de la tumeur primitive, qui peuvent aller jusqu’à 70 % par exemple en cas de cancer bronchique de stade III.
La mise à disposition récente de traitements systémiques différents de la chimiothérapie, en situation métastatique, a conduit à proposer de nouvelles séquences thérapeutiques, pour la remplacer ou s’y associer, avant ou après le geste chirurgical. D’un type tumoral à l’autre, les progrès sont importants et conduisent à un espoir de guérison pour de nombreux patients.
Dans cette escalade thérapeutique, gardons à l’esprit que l’un des principes clés de la stratégie périopératoire est, outre l’obtention d’une protection cliniquement significative contre les récidives, qu’elle doit être appliquée à une population cible bénéficiant réellement du traitement, et d’éviter toute thérapie inutile
à tous les autres patients. Il est ainsi possible de sélectionner des patients présentant un risque plus élevé de récidive, par exemple par l’identification de la maladie résiduelle biologique au travers de différents biomarqueurs, souvent circulants. Il faut aussi exclure les patients pour lesquels une faible sensibilité aux thérapies périopératoires peut être prédite, et enfin identifier ceux pour lesquels une efficacité importante du traitement est attendue, par exemple dans le contexte d’altération oncogénique avec une thérapie ciblée disponible.
Dans cette optique, l’objectif des traitements périopératoires, au-delà d’un bénéfice en termes de survie sans récidive, reste l’amélioration de la survie globale, indiscutable pour le clinicien qui est ainsi convaincu qu’une exposition au traitement systémique immédiatement avant ou après la chirurgie doit être préférée, même dans une population globale de patients, à un traitement engagé au moment de la récidive et uniquement pour les patients qui la développent. L’enjeu est ainsi souvent celui du suivi à long terme, des patients à la fois en essais et en situation de vie réelle. La compréhension des séquences thérapeutiques représente ainsi un outil d’aide à la définition d’un programme de traitement individualisé pour chaque patient, et la base d’une démarche académique de stratification clinique, biologique et intégrative des patients porteurs d’une tumeur éligible à une chirurgie. La multidisciplinarité reste la clé.