Les cancers du rectum représentent environ un tiers des cancers colorectaux. En cas de cancer du rectum localement avancé, et à la différence des cancers du côlon, le risque de récidive locorégionale a constitué pendant de très nombreuses années un problème médical important. Deux avancées majeures, l’une chirurgicale avec l’exérèse complète du mésorectum et l’autre médicale avec la radiothérapie néoadjuvante, ont permis de réduire le taux de récidive locorégionale de près de 40 à 5 % ou moins dans les essais les plus récents.
Jusqu’à récemment, la stratégie thérapeutique était relativement simple et reposait sur le choix entre une radiothérapie courte (5 × 5 Gy) et une chimioradiothérapie longue (CRT, 50 Gy + capécitabine) selon la marge de résection circonférentielle et la nécessité ou non d’obtenir une régression tumorale préopératoire. Tous les essais d’intensification de la CRT néoadjuvante (augmentation de dose, ajout d’oxaliplatine) se sont avérés négatifs, et le fameux CAP50 est resté le standard pendant plus de 20 ans.
Depuis 2020, les résultats de plusieurs études de phase III, de supériorité ou de non-infériorité, sont venus bouleverser ces standards. L’avènement de la chimiothérapie néoadjuvante, le développement de nouveaux schémas thérapeutiques et de stratégies de conservation d’organe ont fait l’objet de multiples essais thérapeutiques, aboutissant à une littérature riche, difficile à analyser. Toutes ces données et les progrès réalisés rendent la prise en charge des cancers du rectum localisés de plus en plus complexe, et de plus en plus personnalisée, selon l’âge du patient, la localisation de la tumeur (bas versus moyen rectum), le phénotype tumoral (immunothérapie pour les tumeurs dMMR/MSI), le but thérapeutique recherché (conservation d’organe ou non), mais aussi selon la réponse tumorale obtenue à chaque étape de la stratégie thérapeutique.
Peu d’études spécifiques ont été consacrées aux cancers du rectum métastatiques, et la plupart des études de phase III de 1re ligne ont inclus des cancers du rectum et du côlon. Dans la très grande majorité des études s’étant intéressées à la localisation de la tumeur primitive comme facteur prédictif de l’efficacité des thérapies ciblées, les cancers du rectum étaient mélangés avec les cancers du côlon gauche. Néanmoins, malgré une littérature limitée, certaines spécificités des cancers du rectum méritent d’être soulignées.
Le but de ce dossier sur les cancers du rectum est de faire un point sur les dernières données publiées, les nouveaux standards, les nouvelles options et les pistes de recherche actuelles. Plusieurs experts de toutes les disciplines (chirurgien, gastroentérologue, oncologue, oncoradiothérapeute, radiologue) ont accepté d’y participer. Encore un grand merci à eux.
Bonne lecture à tous.