L'année 2017 a été particulièrement riche en matière de recherche clinique cardiovasculaire, avec, pour la première fois depuis longtemps, de nombreuses études positives, montrant la vitalité de cette spécialité dans la lutte contre la mortalité et la morbidité cardiovasculaires, même si nous disposons déjà de traitements efficaces. Cinq études me paraissent notables, car elles peuvent changer les pratiques.
La première, c'est CLOSE, une étude française multicentrique coordonnée par Jean-Louis Mas qui, en même temps que 2 études publiées simultanément, démontre le bénéfice, en termes de réduction du risque de récurrences d'accident vasculaire cérébral (AVC), de la fermeture d'un foramen ovale perméable (FOP) chez les patients ayant fait récemment un AVC cryptogénique attribué au FOP (1). Le bénéfice est spectaculaire : les résultats concordent avec ceux des autres études et inversent les conclusions de 3 études plus anciennes. Cette étude devrait amener, chez les patients ayant des FOP et remplissant les critères d'inclusion, à considérer la fermeture percutanée dès lors qu'ils peuvent être pris en charge par des équipes entraînées.
La deuxième étude, CULPRIT-SHOCK, est un essai randomisé s'intéressant à la revascularisation complète comparée à la revascularisation du vaisseau cible uniquement chez les patients pluritronculaires en état de choc à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde (2). Cet essai de plus de 700 patients montre un bénéfice sur le devenir clinique, en particulier la mortalité toutes causes, qui se trouve réduite de 16 % dans le groupe qui n'avait que l'angioplastie de la lésion coupable par rapport au groupe ayant une revascularisation complète avec angioplastie de l'ensemble des lésions pluritronculaires. Cet essai randomisé retrouve un résultat inverse de ce qui est proposé par les recommandations internationales, européennes et américaines, et va certainement radicalement changer la pratique.
Le troisième essai, c'est COMPASS, qui s'est intéressé au rôle d'un traitement anticoagulant par le rivaroxaban à faible dose associé à l'aspirine ou donné isolément, comparé à l'aspirine seule en prévention secondaire chez les patients coronariens ou artéritiques (3). L'essai de grande taille a été interrrompu prématurément en raison d'un bénéfice majeur dans le groupe recevant la combinaison de rivaroxaban à très faible dose et d'aspirine par rapport aux 2 autres bras, et en particulier par rapport au bras traité par aspirine seule, avec non seulement une réduction du critère composite de décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral, mais également une réduction de la mortalité d'environ 18 %. Ce bénéfice est observé au prix d'une augmentation du risque relatif d'hémorragie d'environ 70 %. Malgré le risque de saignement, une stratégie qui réduit les événements cardiovasculaires et la mortalité toutes causes d'environ 20 % est évidemment une stratégie intéressante pour le futur. Si ce médicament est approuvé à cette dose dans cette indication, il sera probablement largement utilisé en prévention secondaire chez les patients coronariens et artéritiques stables les plus à risque d'événement ischémique.
L'étude CASTLE-AF est une comparaison randomisée entre l'ablation de la fibrillation atriale et le traitement médical standard chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche avec une fraction d'éjection ≤ 35 % et une fibrillation atriale symptomatique. Cet essai de relativement petite taille (moins de 400 patients) montre un bénéfice en termes de réduction du critère insuffisance cardiaque ou mortalité, qui est pratiquement diminué de moitié dès la première année, et une divergence plus tardive sur la mortalité toutes causes, qui est elle aussi réduite de moitié environ entre la 2e et la 3e année (4). Ces bénéfices spectaculaires sur une étude de petite taille suggèrent que l'ablation de la fibrillation atriale va devenir un traitement important dans la prise en charge des insuffisants cardiaques sévères ou des patients avec dysfonction ventriculaire gauche sévère, et font attendre avec beaucoup d'impatience les résultats du grand essai randomisé prospectif de l'ablation de la fibrillation atriale comparée au traitement médical dans une population plus large : l'essai CABANA.
Enfin, le dernier essai ne changera peut-être pas les pratiques mais devrait faire réfléchir tous les cardiologues, interventionnels ou non : il s'agit d'ORBITA, un essai de petite taille (environ 200 patients) qui a comparé, chez les patients coronariens stables, symptomatiques, monotronculaires, sans dysfonction ventriculaire gauche, l'angioplastie coronaire avec stent au traitement médical seul, avec une procédure “sham” de placebo d'angioplastie dans le groupe traitement médical seul (5). Le critère de jugement principal était l'augmentation de la durée de l'effort sur les tests d'efforts calibrés : à 6 semaines, cette augmentation s'élevait à 28 secondes dans le groupe traité par angioplastie et à 12 secondes dans le groupe traité par placebo, la différence entre les 2 groupes n'étant pas statistiquement significative. Bien que l'étude soit de petite taille et que l'on puisse discuter certains aspects méthodologiques, elle montre que l'angioplastie n'apporte pas un bénéfice spectaculaire sur les symptômes par rapport à un traitement médical bien conduit, qui est très efficace dans une pathologie (l'angine de poitrine) où l'amélioration spontanée des symptômes n'est pas rare. Elle doit faire réfléchir sur les indications d'angioplastie coronaire chez les patients stables. L'étude COURAGE avait déjà suggéré (sans le démontrer formellement) qu'il n'y a pas de bénéfice pronostique à l'angioplastie chez les patients stables. ORBITA suggère, là encore sans le démontrer formellement, qu'il n'y a peut-être pas de bénéfice symptomatique, ou que celui-ci est modeste chez beaucoup de patients. Bien sûr, ce résultat négatif doit être interprété à la lumière de la puissance de l'étude, qui est limitée, compte tenu de l'effectif et compte tenu du fait que les patients étaient peu symptomatiques dès la randomisation. Néanmoins, il y a là une observation qui nous rappelle la nécessité impérieuse d'une sélection extrêmement attentive des patients candidats à l'angioplastie en dehors de l'urgence. L'étude a 2 autres mérites : celui d'avoir comporté un bras “sham”, une première depuis les débuts de l'angioplastie coronaire, et celui de rappeler l'importance des résultats de l'essai ISCHEMIA à venir, qui compare une stratégie invasive (coronarographie en vue de revascularisation) à un traitement médical seul chez les patients coronariens stables. Cet essai, qui a une puissance statistique correcte (près de 4 000 patients inclus), devrait donner une réponse importante à la question du rôle de la cardiologie interventionnelle chez les patients coronariens stables en termes de pronostic.