Des recommandations multisociétales françaises et une actualisation des recommandations de la Société européenne de cardiologie ont résumé récemment les principales avancées dans le diagnostic et la prise en charge de l'embolie pulmonaire (EP) [1, 2]. Les articles de ce numéro de La Lettre du Cardiologue résument les principaux aspects de ces recommandations utiles pour la pratique clinique.
Toute prise en charge de qualité doit reposer sur un diagnostic adéquat, et celui de l'EP a longtemps été considéré comme particulièrement difficile, la crainte étant de méconnaître une pathologie spécialement dangereuse quand elle récidive. Grâce à de nombreux travaux, dont beaucoup ont été initiés par des équipes françaises, le diagnostic de l'EP s'est beaucoup simplifié et repose actuellement sur des algorithmes simples basés sur une approche bayésienne et qui ont été largement validés. L'objectif actuel est de garder cette sécurité en limitant le plus possible le recours aux examens irradiants. Les diverses méthodes utilisées pour répondre à cet objectif sont résumées et commentées par Pierre-Marie Roy et al.
En dehors de l'utilisation des anticoagulants oraux directs, la grande révolution de ces dernières années est l'identification de malades à faible risque et leur prise en charge ambulatoire, évitant une hospitalisation inutile chez plus de 20 % des malades. Comme le rappelle Olivier Sanchez, cette prise en charge ambulatoire doit reposer non seulement sur la bonne identification des malades candidats, mais également sur un parcours de soins rigoureux.
Les progrès de la génétique permettent l'identification de nouveaux variants génétiques associés à une augmentation du risque de maladie thromboembolique veineuse, mais l'utilité du bilan demeure incertaine, et les recommandations françaises proposent un certain nombre d'indications relativement limitées de ce bilan.
La durée optimale du traitement de l'embolie pulmonaire ne s'est que partiellement clarifiée. Comme le rappelle Francis Couturaud, il ne reste que 2 options possibles : un traitement court de 3 ou 6 mois et un traitement prolongé de durée indéfinie. Si la première option est recommandée pour les EP provoquées par un facteur de risque majeur, la seconde l'est en cas d'épisodes thromboemboliques multiples survenant sans facteur déclenchant identifiable cliniquement. Le choix entre ces 2 options est plus compliqué en dehors de ces 2 situations et nécessite une décision individualisée tenant compte du risque et des conséquences des récidives thromboemboliques, si le traitement est interrompu, et des saignements, si le traitement est poursuivi. Des scores sont disponibles pour aider à cette décision.
Enfin, le traitement de l'EP survenant au cours d'un cancer actif reste une problématique quotidienne. De tels malades représentent environ 20 % des cas, et le risque de récidive et de saignements est bien plus important dans ce contexte. Si les héparines de bas poids moléculaire ont longtemps constitué le traitement de référence des 6 premiers mois, 2 essais ont récemment évalué les anticoagulants oraux directs dans ce contexte, avec des résultats contrastés : une meilleure efficacité pour les molécules orales, mais un excès de saignements, notamment chez les malades atteints de cancers digestifs. Ces molécules sont ainsi proposées en alternative aux héparines de bas poids moléculaire, sauf en cas de cancer digestif [1, 2].