Les 2 dernières décennies ont offert aux neurologues une évolution constante des stratégies thérapeutiques en pathologie neurovasculaire, tant dans la prise en charge de la phase aiguë des infarctus et des hémorragies cérébrales que dans celle des séquelles à long terme. Ces progrès thérapeutiques sont aussi la source de nouveaux enjeux organisationnels et confrontent les neurologues vasculaires aux conséquences chroniques − visibles et invisibles − des accidents vasculaires cérébraux.
Ainsi, dans le domaine de la phase aiguë de l'infarctus cérébral, l'amélioration majeure du pronostic fonctionnel associé à l'utilisation des stratégies endovasculaires pourrait laisser penser que l'ère de la thrombolyse intraveineuse est révolue, justifiant l'admission primaire de tous les patients dans les centres dotés d'un plateau de neuroradiologie interventionnelle. Pour autant, nous ne devons pas renier les bénéfices de la thrombolyse pour tous les patients n'ayant pas d'occlusion proximale ni oublier que, à ce jour, la non-infériorité d'une revascularisation mécanique isolée par rapport à une stratégie combinée pour les patients éligibles à la thrombolyse intraveineuse reste incertaine. Dès lors, l'apport d'une admission primaire en centre de thrombectomie par rapport à celui d'une admission en centre de proximité pour les patients éloignés des centres de neuroradiologie interventionnelle doit encore être évalué. D'ici là, nous devons poursuivre les efforts menés depuis de nombreuses années pour réduire les délais intrahospitaliers d'accès à l'imagerie et au traitement, et intégrer de nouveaux concepts bien connus des cardiologues tels que le délai “door in-door out”, temps s'écoulant entre l'entrée et la sortie du patient pour un transfert vers un centre de thérapie endovasculaire. Lutter contre les idées préconçues et favoriser la réalisation d'études randomisées pour optimiser les prises en charge futures sera le garant non seulement d'une prise en charge optimale des patients, mais aussi du maintien de l'expertise développée dans les centres de télémédecine et les unités neurovasculaires non dotées d'un plateau de neuroradiologie interventionnelle. Par ailleurs, l'élargissement des délais de thrombolyse et de thrombectomie sur la base de critères d'imagerie avancée, notamment des séquences de perfusion, impose une réflexion de l'orientation préhospitalière vers des centres disposant d'outils d'évaluation adaptés, évitant ainsi des impasses thérapeutiques aux importantes conséquences fonctionnelles. Ainsi, les caractéristiques du patient, les conditions géographiques, les données d'imagerie sont autant de paramètres que nous devrons apprendre à intégrer dans des réflexions toujours plus complexes permettant d'individualiser les stratégies thérapeutiques sans pour autant accroître les délais de prise en charge.
La lutte contre le temps n'est par ailleurs pas l'apanage de la pathologie ischémique, et le contrôle rapide de l'expansion du volume des hémorragies intracérébrales constitue aujourd'hui en réel enjeu thérapeutique. Malgré le risque plus faible d'hémorragie intracérébrale sous anticoagulant oral direct que sous antivitamine K, le meilleur respect des recommandations thérapeutiques de la fibrillation atriale s'accompagne d'une augmentation du nombre absolu de patients traités et, par voie de conséquence, des admissions pour une hémorragie cérébrale associée à la prise d'anticoagulant. Le développement d'agents de réversion spécifique laisse entrevoir des possibilités de limitation d'expansion et d'amélioration du pronostic vital et fonctionnel. Néanmoins, encore trop peu de données viennent étayer le bénéfice des agents de réversion, et le risque thrombotique qui leur est associé mérite des travaux complémentaires pour personnaliser leur utilisation en fonction de la sévérité clinique, des délais et des comorbidités. L'échec des essais de transfusion de plaquettes dans les hémorragies intracérébrales survenant sous antiagrégant plaquettaire nous rappelle qu'il faut rester prudent quant à l'utilisation non contrôlée de stratégies de réversion. En revanche, si le bénéfice et le faible risque thrombotique se confirment, elles ouvriront alors la perspective de stratégies de réversion préhospitalière en aveugle des données d'imagerie, limitant l'expansion des hémorragies tout en permettant la réalisation d'une thrombolyse sans délai en cas d'infarctus.
Malgré les progrès thérapeutiques considérables, de nombreux patients conservent d'importantes séquelles, motrices et phasiques, et sont susceptibles de développer des troubles cognitifs et émotionnels. Remplacer le tissu lésé, stimuler la neurogenèse, optimiser la synaptogenèse sont autant de pistes thérapeutiques ciblées par les greffes de cellules souches et la neuropharmacologie. Bien que des résultats encourageants émergent progressivement de la littérature, l'identification des stratégies les plus adaptées à la prise en charge spécifique de chaque déficience reste nécessaire au travers d'essais randomisés menés sur de larges populations. Par ailleurs, l'avenir devra concilier ces progrès à ceux des stratégies de médecine physique et de réadaptation telles que la réalité virtuelle, la stimulation magnétique transcrânienne ou l'utilisation des exosquelettes.
Si chaque minute compte à la phase aiguë, la patience et la persévérance dans le temps sont les garants d'une optimisation des capacités fonctionnelles post-AVC et d'une réduction du handicap visible et invisible. L'individualisation des stratégies thérapeutiques précoces et à long terme constitue à n'en pas douter le défi de la prochaine décennie. Les 4 articles proposés dans ce dossier de La Lettre du Neurologue nous offrent la possibilité de mieux appréhender ces enjeux futurs en abordant les questions cruciales des stratégies de revascularisation à la phase aiguë des infarctus cérébraux, de la réversion des anticoagulants au cours des hémorragies intracérébrales, mais aussi de la place de la thérapie cellulaire et de la pharmacologie dans la gestion des complications sur le long terme des accidents vasculaires cérébraux.