L'analyse du liquide cérébrospinal (LCS) est le meilleur reflet de l'activité biologique du cerveau et/ou de pathologies diverses pouvant l'affecter comme les infections. Depuis l'avènement de l'imagerie cérébrale, l'analyse du LCS n'est plus indiquée pour des atteintes détectables morphologiquement comme l'hémorragie cérébrale. Cependant, la découverte de nombreux marqueurs biologiques a ouvert un domaine considérable d'explorations, initialement pour la recherche et aujourd'hui pour la pratique clinique. L'essor de ces nouveaux biomarqueurs a multiplié les indications de l'analyse du LCS. Ces avancées, qui touchent tous les domaines de la neurologie, expliquent ce dossier consacré à la ponction lombaire (PL). Il a été demandé à plusieurs experts de surspécialités de la neurologie de détailler l'intérêt de la PL dans leur domaine. Compte tenu de l'étendue du sujet en constante évolution, nous avons ciblé certaines thématiques afin d'aider à mieux appréhender certains diagnostics ou résultats. Les modalités de réalisation de la PL, les contre-indications et la fiche d'information aux patients sont détaillées dans les fiches techniques (pages 265 à 270).
Le LCS assure tout d'abord un rôle nutritif et d'échange. Il a également une fonction protectrice pour le tissu cérébral et la moelle épinière, offrant une barrière contre les agents pathogènes et les chocs. Le volume du liquide varie en fonction de l'âge du patient et de ses mensurations ; en moyenne, on l'estime à 150 ml. Le LCS est sécrété par les plexus choroïdiens situés dans les ventricules : environ 500 ml par jour sont produits. La résorption se fait par les villosités arachnoïdiennes de Pacchioni (également appelées granulations de Pacchioni) et par le système lymphatique des espaces de Virchow-Robin. Le LCS est contenu par une enveloppe de tissu conjonctif que sont les méninges, formées des 3 couches suivantes (de l'extérieur vers l'intérieur) [figure 1] :
- la dure-mère, résistante ;
- l'arachnoïde, fine couche transparente non vascularisée ;
Le LCS circule dans l'espace sous-arachnoïdien situé entre l'arachnoïde et la pie-mère. Les vaisseaux méningés (artères et veines) sont situés sur la face interne de l'arachnoïde (figure 2).
Au niveau de la moelle (figure 3), la dure-mère n'est pas adhérente à l'os délimitant l'espace extradural ou épidural qui contient la graisse épidurale (elle facilite le glissement de la moelle dans le canal rachidien en formant un coussinet de glissement) et les veines épidurales. Au niveau cérébral, la dure-mère (pachyméninge) adhère fortement au périoste.
Le volume du LCS varie peu pour une même personne. Toutefois, si le volume vient à se modifier, les autres compartiments (veineux essentiellement) vont compenser cette variation. En effet, selon la théorie de Monro-Kellie (1), dans l'espace clos que constitue la boîte crânienne, les volumes s'adaptent pour maintenir une pression constante. La pression est mesurée chez un patient en position allongée, sur le côté, et est comprise entre 7 et 25 cm d'H2O avec une moyenne de 15 cm d'H2O. On considère que la pression du LCS est essentiellement déterminée par la pression veineuse. Enfin, la pression subit des variations physiologiques chez un même patient d'environ 5 cm d'H2O.
Le liquide normal ne contient pas de cellules (< 1 globule rouge [GR] et < 5 globules blancs [GB]), la protéinorachie est comprise entre 0,2 et 0,4 g/l. Il s'agit essentiellement d'albumine. Enfin, la glycorachie doit être rapportée à la glycémie capillaire (> 50 %). Lorsqu'il existe un doute sur le caractère traumatique d'une PL, le liquide doit s'éclaircir, et le dernier tube est envoyé au laboratoire pour analyse cytologique. Le rapport GB/GR est le même que dans le sang (1/1 000). Si un doute existe, l'analyse spectrophotométrique de pigments est demandée. Il s'agit des produits de dégradation de l'hémoglobine qui vont se positiver après 12 heures. Le volume de liquide prélevé dépend des analyses prévues ; il est préférable d'anticiper et de prévoir 2 tubes en plus pour les analyses complémentaires, qui seront conservés au réfrigérateur.
