L'histoire du sida, en plus de 35 années, a permis de réécrire tout un pan de la médecine, de la recherche clinique, de l'éthique médicale, des soins palliatifs, de l'annonce des maladies chroniques ou mortelles, de la biologie moléculaire, de la santé sexuelle, de la relation soignants-soignés, etc. Il est possible que, dans un même mouvement, la lutte contre le sida redimensionne l'image que prescripteurs et patients ont des génériques. Particulièrement en France, pays phare de l'exceptionnalisme. C'est ainsi que le générique est en train de devenir un enjeu politique et associatif, notamment autour de la prophylaxie pré-exposition (PrEP). En attestent les prises de position qui s'affichent sur le groupe PrEP'dial sur Facebook (plus de 7 900 membres), un réseau modéré par l'association AIDES et particulièrement riche en informations et échanges d'expériences. L'utilisation du générique y est devenue − plus encore que cela le fut dans le traitement du VIH − un véritable enjeu de démocratie sanitaire. Et ce au moment où 2 logiques convergent vers les génériques : celle d'une santé au moindre coût et celle de la défiance vis-à-vis du “Big Pharma” et de ses bénéfices. Mouvement brownien d'opinion qui ne cesse de prendre de l'ampleur avec, en filigrane, la dénonciation des liens ou conflits d'intérêts comme marque indélébile qui entache la parole experte.
Ainsi la France est-elle le troisième pays de l'OCDE, après les États-Unis et les Pays-Bas, en termes de pourcentage de dépenses du PIB attribué à la santé : 11,6 % en 2012, dépenses dont 76,8 % sont assurées par l'argent public, le reste à charge étant marginal en France ; dépenses pouvant être considérées comme se faisant au détriment d'autres besoins collectifs de la société tels que l'éducation ou la justice. Dans le VIH, la pharmacie constitue 71 % du coût total de la prise en charge et 90 % de l'ambulatoire, ce qui est majeur. Autre particularité française, un niveau à la traîne en matière de consommation de génériques. La France est en effet considérée comme l'un des pays les plus réfractaires à l'utilisation des génériques, avec des chiffres, certes de 2012, qui donnaient 15 % en valeur et 30 % en volume, là où l'Allemagne est respectivement à 35 % et 76 %.
La problématique “générique” est régulièrement réactualisée en matière d'antirétroviraux par les brevets qui tombent un à un. Après la zidovudine, la lamivudine, la névirapine, l'éfavirenz, la sortie des génériques se fait en ordre dispersé. Par exemple, l'association d'abacavir et de lamivudine a mis 2 ans, après que le brevet a expiré, pour sortir en générique ; un seul génériqueur l'a développée initialement. Mais ça, c'était avant l'attaque bijective de Gilead et Mylan concernant les génériques de Truvada®, pour lesquels Mylan a eu gain de cause devant le tribunal de grande instance en référé. Tous les génériqueurs pesant sur le marché français, ou presque, se sont lancés dans la fabrication des génériques de l'association emtricitabine + ténofovir avec différents sels : Mylan, Teva, Sanofi, Sandoz, Biogaran, etc. Sans que l'on sache précisément où vont se situer le traitement et la prévention du VIH dans la couverture générique telle qu'observée en France : soit du côté des grandes réussites, avec plus de 80 % de substitution à 6 mois, comme c'est le cas pour la plupart des antibiotiques ou des statines génériqués, soit du côté des échecs, comme pour la plupart des psychotropes et du générique de Subutex® (buprénorphine).
Les réticences sont nombreuses et ont été particulièrement bien évaluées par l'étude de Christine Jacomet et al. (1) publiée en 2015 sur la perception des antirétroviraux génériques par les patients infectés par le VIH et leurs médecins. Une étude réalisée auprès de 33 centres participants, qui a inclus 556 patients, suivis par 116 médecins, au cours de 703 consultations. Il y apparaît qu'un tiers des patients n'acceptent pas spontanément les antirétroviraux génériques et que ceux qui le font sont en général ceux qui acceptent les génériques toutes pharmacopées confondues ; il y apparaît aussi que 75 % des médecins sont favorables à la prescription des antirétroviraux génériques, ce qui est plutôt une bonne nouvelle. Les réticences ou freins peuvent être ainsi décryptés :
- le doute du prescripteur lui-même sur la bioéquivalence ;
- la galénique, les excipients, la cinétique différents, et cette différence est peu acceptée par le patient, sentiment renforcé par l'affaire récente du Lévothyrox® ;
- un automatisme de certains patients à demander la mention manuscrite “non substituable” sur leur ordonnance ;
- le risque d'erreur ou de dysobservance résultant des changements d'apparence ou de packaging du comprimé.
Dans cette étude, le refus du générique se fait dans 20 % des cas par “manque de confiance”, dans 16 % des cas par “principe”, dans 13 % des cas en raison d'un “sentiment d'une efficacité moindre”, ou, dans 7 % des cas, à cause de la “perception d'effets secondaires”. Il est clair que, outre l'ANSM, les entreprises du générique devraient favoriser la leçon de choses sur les qualités et les défauts de leurs produits. On peut juste citer comme contre-argument des causes de refus du générique que, entre 2007 et 2011, pour 47 inspections de l'ANSM concernant un problème de galénique, il n'y a pas de différence observée entre le générique et le médicament princeps (2).
Reste aussi que, si le médicament générique est moins cher du fait du coût de recherche et de développement moindre, cela n'est possible que parce que la recherche initiale a été faite par d'autres : c'est un point souvent oublié. S'agissant du VIH, le traitement n'aurait pas existé si Wellcome n'avait pas recherché et développé la zidovudine ; la prévention aurait été tout autre si Gilead n'avait pas cherché et abouti au développement de Truvada® ; les nouvelles galéniques ne seraient pas en route si Janssen et ViiV Healthcare n'avaient pas recherché et développé la rilpivirine et le cabotégravir injectable, etc. Et cela aussi, il faudra l'expliquer.