La recherche est un des piliers de la stratégie “ end-TB ” de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui vise à réduire le taux d'incidence de la tuberculose de 90 % en 2035, par rapport à 2015. Pour atteindre cet objectif et dans le contexte actuel d'émergence des tuberculoses à bacilles résistants, il paraît nécessaire de développer de nouveaux tests diagnostiques, de nouveaux traitements et de nouveaux moyens de prévention.
Les progrès de la biologie moléculaire ont permis de mettre au point des techniques qui améliorent et accélèrent le diagnostic de la tuberculose et des résistances aux antituberculeux. Ils ont ainsi permis de démocratiser le diagnostic moléculaire qui est sorti des laboratoires spécialisés pour aller au lit du patient. C'est en particulier le cas des tests Xpert®. Il faut toutefois noter que cette démocratisation ne s'est pas accompagnée d'une amélioration des performances. La sensibilité pour le diagnostic de la tuberculose sur prélèvements respiratoires de la dernière version de ce test est la même que celle rapportée dans une méta-analyse des techniques moléculaires publiée il y a 15 ans (1).
Alors que le traitement de la tuberculose à bacilles sensibles est le même depuis 40 ans, de nombreux essais sont en cours pour essayer de le raccourcir. Les essais avec des fluoroquinolones s'étant révélés négatifs, la piste la plus prometteuse à courte échéance est celle des rifamycines à forte posologie : rifampicine ou rifapentine (2) . Le traitement des tuberculoses à bacilles résistants, quant à lui, connaît, en revanche, de grands progrès. De nouvelles molécules ont été mises à disposition (bédaquiline, délamanide), et l'utilisation des fluoroquinolones a été optimisée. L'ensemble de ces travaux conduit à une diminution progressive de la durée du traitement des tuberculoses à bacilles multirésistants de près de 2 ans à moins de 1 an et à l'utilisation de traitements mieux tolérés avec, en particulier, la perspective d'un traitement entièrement oral sans aminosides. À plus long terme, la combinaison d'antituberculeux entièrement nouveaux pourrait aboutir à un traitement antituberculeux universel des tuberculoses à bacilles sensibles et résistants effaçant de facto la notion de résistance. Il faut toutefois rester prudent quant à cette perspective, car la littérature récente a montré que l'émergence de la résistance aux nouvelles molécules se fait très rapidement.
La caractérisation des réactions paradoxales chez les patients VIH et les essais de prise en charge de ces cas ont conduit à des recherches plus larges sur l'utilisation d'immunothérapies pour les tuberculoses non associées au VIH. De nouvelles stratégies non antibiotiques sont envisagées s'appuyant, par exemple, sur des anti-TNF (3).
S'agissant de la prévention, il n'y a pour l'instant pas de preuves cliniques d'une supériorité de candidats vaccins sur le BCG. En revanche, un essai réalisé en zone d'endémie tuberculeuse a montré à l'instar des pays de faible endémie, l'efficacité d'une stratégie de dépistage active autour des cas de tuberculose (4).
Les travaux de recherche actuels sur la tuberculose permettent d'envisager une amélioration de la prise en charge dans les zones de plus forte incidence grâce, d'une part, à une démocratisation des outils de diagnostic moléculaires et, d'autre part, à la mise en place de stratégies de prévention. S'agissant du traitement, des progrès très substantiels ont été obtenus pour les tuberculoses à bacilles résistants, mais restent à faire pour le traitement de la majorité des cas qui sont ceux à bacilles sensibles.