L'immense majorité des êtres humains considèrent que leur bien le plus précieux est la santé, dont il est habituel de dire qu'elle n'a pas de prix ; les hommes politiques, encouragés par les économistes, s'empressant alors d'ajouter qu'elle a un coût, ce qui est incontestable, mais fait immédiatement surgir le spectre de la sélection par l'argent, telle qu'elle est de fait pratiquée dans de nombreux pays, y compris ceux du monde dit “libre'', pour l'accès aux soins. La question de l'argent en matière de santé fait instantanément polémique.
Je me suis interrogé, dès le début de ma formation de psychiatre, sur le peu d'importance accordée dans cette discipline à deux thèmes, souvent liés, occupant pourtant une place centrale dans la vie de la plupart des hommes, et qu'il était courant de retrouver dans les discours des patients : la sexualité et l'argent. La situation n'a guère évolué depuis. Les problèmes découlant de l'activité sexuelle ont été confiés aux sexologues et aux experts judiciaires, et ceux en rapport avec l'argent ne sont mentionnés qu'exceptionnellement au sein des différentes catégories de troubles qui relèvent de notre activité. Il est dès lors légitime de se demander s'il ne serait pas possible de les aborder sereinement du point de vue psychopathologique.
On peut trouver à ce peu d'intérêt des psychiatres français pour les questions financières une origine culturelle. En effet, si, aux États-Unis, il est naturel de parler librement de son salaire et si la question est posée rapidement au cours d'une conversation avec une nouvelle connaissance, cela n'est absolument pas le cas en France, où l'argent garde une aura morale. Cette diabolisation de l'argent s'enracine dans le domaine religieux (en particulier chez les catholiques, moins chez les protestants, ce qui pourrait expliquer la différence sur ce point entre la France et les États-Unis) : l'avarice, qui consiste à aimer profondément l'argent, voire à l'idolâtrer, est l'un des sept péchés capitaux et il est courant d'admettre que la pauvreté est le fait de personnes vertueuses, tandis que la richesse ne peut provenir que du vice et de l'égoïsme. L'enrichissement personnel et le profit, surtout de la part de professionnels de santé, sont connotés négativement. Soigner ne peut être le fait que de personnes dévouées, charitables, généreuses et désintéressées, à l'image de ces religieuses qui exerçaient jadis au sein des hôpitaux. Il n'est pas rare, d'ailleurs, de trouver au sein des hôpitaux généraux et/ou psychiatriques une chapelle. De nombreux hôpitaux, tant en France qu'à l'étranger, ne portent-ils pas le nom d'“hôpital de la charité” ?
En outre, Sigmund Freud a formulé très tôt l'hypothèse d'une relation intime, au niveau inconscient, entre l'argent et les excréments. Dans un écrit de 1908, consacré au caractère et à l'érotisme anal, il postule que les personnes ordonnées, économes jusqu'à l'avarice et entêtées ont mis beaucoup de temps avant de parvenir à la maîtrise de la défécation (1). Ce rapport d'équivalence entre les fèces, qui inspirent généralement le dégoût et un sentiment de malpropreté, et l'argent contribue vraisemblablement à conférer à ce dernier une valence négative. Tout un chacun cherche à en avoir le plus possible, voire à l'accumuler, mais se refuse à l'admettre. L'argent “sale” doit être “blanchi”. S'il n'est pas bien vu d'être prodigue, il l'est encore moins d'être pingre. L'ambivalence reste néanmoins la règle en matière de rapport à l'argent chez la plupart d'entre nous.
Or, l'argent ne saurait être une fin en soi, mais un moyen. Dans Sapiens, Y.N. Harari dit de la création de la monnaie, qui mit fin au troc, qu'elle “fut une révolution purement mentale”, impliquant “la création d'une nouvelle réalité intersubjective qui n'existe que dans l'imagination partagée des gens” ; qu'elle “n'est pas une réalité matérielle, mais une construction psychologique”, et qu'elle “constitue le système de confiance mutuelle le plus universel et le plus efficace qui ait jamais été imaginé” (2). Il confère donc
à l'argent trois dimensions essentielles qui permettent de comprendre son importance dans les interactions humaines : c'est un objet virtuel, relationnel, qui fait appel à la confiance. Cette dernière notion est sans aucun doute la plus importante, tant nous avons besoin de relations fiables pour conduire notre vie avec sérénité et efficacité.
Les psychiatres et leurs patients se trouvent dans des rapports obligés avec l'argent, tant du point de vue individuel que dans leurs relations, et ne peuvent faire l'économie d'une réflexion à la fois personnelle et commune à son sujet. La thérapie n'est pas un sacerdoce. Comme tout professionnel, le thérapeute doit pouvoir vivre de son travail. Les structures de soins nécessitent des moyens adaptés à leur bon fonctionnement. Le patient, comme tout citoyen, doit pouvoir subvenir à ses besoins. Bien souvent, la pathologie l'empêche d'entreprendre ou de poursuivre une activité professionnelle rémunératrice. La loi du 30 juin 1975 mit en place l'allocation aux adultes handicapés (AAH) pour pallier les difficultés liées au handicap associé aux troubles mentaux. Mais, l'argent donné a-t-il la même valeur que l'argent gagné ? Et les consultations gratuites, comme c'est le cas dans les centres médicopsychologiques, sont-elles investies, tant par les praticiens que par les patients, de la même façon que les consultations payantes des psychiatres privés ?
La circulaire du 4 février 1958 portant organisation du travail des malades mentaux en traitement dans les hôpitaux psychiatriques préconisait qu'une partie du produit du travail (qui se voulait à lui seul thérapeutique) des patients leur revienne en numéraires. Elle reconnaissait à la manipulation de l'argent une valeur thérapeutique en elle-même, et lui conférait le statut de test de sociabilité de premier ordre. Enfin, ce travail permettait aux indigents de ne pas être en dette, de ne pas être des assistés de la collectivité, donc, d'une certaine manière, de conserver un minimum de cette dignité indispensable à tout être humain. Depuis, ont été créés les établissements de service d'aide par le travail (ESAT) qui remplissent la même fonction, les établissements publics de santé mentale n'employant plus les personnes qui y sont admises, comme c'était le cas par le passé.
Nous voulons, par ce dossier thématique de La Lettre du Psychiatre, réinstaurer une réflexion et un débat autour de la question de l'argent, dont il n'est fait que très (trop) rarement mention dans le champ de la psychiatrie.