Régulièrement, la recherche médicale révèle de nouvelles entités cliniques et physiopathologiques. Dans ce contexte, les neuropathies à petites fibres représentent un sujet d'intérêt actuel, mis en avant dans un nombre croissant de pathologies douloureuses, mais aussi en rhumatologie et en médecine interne. Comme pour chaque avancée, il importe de rester raisonnable
et d'analyser ce nouveau concept, en connaissant son intérêt physiopathologique mais aussi ses limites et les interrogations scientifiques qu'il soulève.
Les fibres, certes, mais pourquoi les petites ?
L'innervation du corps humain est assurée par un grand nombre de fibres nerveuses, différenciées selon leur diamètre et leur type de myélinisation. Parmi elles, les petites fibres sont représentées par les fibres C, ou fibres de très faible diamètre, de 0,3 à 1,3 µ3, non myélinisées, qui véhiculent la douleur
et régissent le système autonome.
Quand on a la fibre douloureuse, c'est la fibre C !
En général, lorsqu'il existe une douleur par atteinte du système nerveux, c'est que les petites fibres sont atteintes et il faut alors retenir l'adage : “pas de neuropathie douloureuse sans atteinte des petites fibres”. Il faut bien comprendre que, le plus souvent, cette atteinte n'est pas limitée aux fibres C et qu'elle touche tous les types de fibres. Les neuropathies douloureuses à petites fibres sont fréquemment liées à des atteintes de canaux ioniques présents sur les petites fibres, notamment les canaux sodiques, maladies que l'on regroupe sous le terme de canalopathies.
Les petites fibres, un sujet clinique brûlant ?
Les neuropathies à petites fibres, caractérisées par une atteinte sélective des petites fibres, représentent une entité actuellement très à la mode (1). Au départ, elles ont été décrites dans le diabète et la maladie de Fabry. Elles doivent être évoquées sur le tableau clinique suivant :
- neuropathie sensitive pure ;
- douleurs d'allure neuropathique avec sensations de brûlures, de décharges électriques, de fourmillements ;
- topographie distale touchant les pieds, les mains ;
- atteinte possible du système nerveux autonome, avec une hypotension orthostatique, un syndrome sec et un examen clinique pauvre.
D'autres signes cliniques comme l'érythromélalgie mais aussi le syndrome fibromyalgique pourraient être liés à une atteinte des petites fibres.
Soyez au courant : l'EMG, “c'est pas automatique” !
Dans la neuropathie à petites fibres, on retiendra que l'électromyogramme (EMG) est normal. Cet examen peut être réalisé, mais uniquement pour éliminer les autres atteintes, touchant les grosses fibres, en cas de doute avec une autre neuropathie.
La fibre à la patte : disparition ou dysfonction des fibres ?
Pour confirmer l'atteinte des petites fibres et montrer soit leur disparition, soit leur dysfonction, plusieurs examens peuvent être réalisés :
- les potentiels évoqués laser, stimulations très spécifiques des petites fibres,
ne sont disponibles que dans 3 laboratoires de physiologie nerveuse en France et représentent un test fonctionnel ;
- les biopsies cutanées permettent d'évaluer la densité en petites fibres, marquées par la protéine PGP 9.5, ainsi que des processus spécifiques comme l'amylose. Ces biopsies cutanées doivent être réalisées dans les parties distales des mains et des pieds. La raréfaction des fibres nerveuses est un témoin d'un processus pathologique, mais n'est pas corrélée aux signes cliniques, notamment à la douleur. On peut également évaluer la densité en fibres nerveuses de la cornée par la microscopie confocale ;
- l'évaluation sensorielle quantitative par thermotest dépiste une atteinte spécifique des petites fibres C, mais il faut ici des appareils spécifiques et un entraînement à la technique ;
- un appareil plus récent, le Sudoscan®, a fait son apparition, développé par une société française. Permettant l'analyse de la réaction des glandes sudoripares à un courant électrique de faible intensité, non décelable par le patient, il mesure la conductance des glandes sudoripares. C'est un test fonctionnel.
Une étude récente a évalué les différentes corrélations des examens entre eux, les potentiels évoqués laser étant les plus spécifiques, le Sudoscan® arrivant ensuite, suivi de la biopsie cutanée puis du thermotest dans cette analyse (2).
Un coup de fibre, que chercher ?
Devant la neuropathie à petites fibres du sujet adulte, il faut essentiellement penser au diabète mais également à des maladies auto-immunes, à des déficits en vitamines, notamment B12, B6, B1, à une maladie cœliaque, à une maladie de Lyme et à quelques atteintes virales, en particulier le VIH et l'hépatite C.
Chez le sujet jeune, on pensera d'abord aux neuropathies génétiques héréditaires, notamment la maladie de Fabry.
Neuropathies à petites fibres ou maladies associées
à une atteinte des petites fibres ? Quelle réalité en rhumatologie ?
La neuropathie à petites fibres est une atteinte bien stéréotypée sur le plan clinique, mais un certain nombre d'auteurs ont décrit des atteintes des petites fibres dans de nombreuses maladies. Si sa réalité est claire dans le diabète et dans la maladie de Fabry, il est parfois nécessaire de rester prudent dans les atteintes auto-immunes ou infectieuses.
Ainsi, des atteintes des petites fibres ont été décrites dans le syndrome de Gougerot-Sjögren mais aussi, plus récemment, dans certaines fibromyalgies, maladies de Lyme, hépatites, etc. Les douleurs sont fréquentes dans le syndrome de Gougerot-Sjögren et, selon certaines études, la neuropathie à petites fibres serait présente dans 3 à 9 % des syndromes de Gougerot-Sjögren primaires (3).
Dans de nombreux cas, il est important de différencier de vraies neuropathies à petites fibres et des maladies où l'on retrouve une atteinte associée des petites fibres, sans pour autant que cela explique tout le tableau clinique.
La fibromyalgie, c'est fini ? Repartir en périphérie ?
Dans la fibromyalgie, certaines études récentes menées par des équipes espagnoles ou allemandes ont évoqué une atteinte des petites fibres (4), relançant le débat entre tenants de l'atteinte périphérique et tenants de l'atteinte centrale, la fibromyalgie étant, pour l'instant, plutôt considérée comme une perte de la modulation de la douleur à l'étage central.
Il est probable que certaines fibromyalgies ou étiquetées comme telles soient en fait des neuropathies à petites fibres (5), mais cela ne représente probablement pas la majorité et ne doit pas faire oublier l'origine centrale de la fibromyalgie. Une étude très récente a montré qu'il y avait des différences entre les neuropathies à petites fibres histologiquement prouvées et les fibromyalgies où certaines petites fibres seraient atteintes préférentiellement (5).
Pour conclure, se tenir au courant !
Dans le contexte d'une entité encore mal définie sur le plan physiopathologique, liée à de multiples étiologies, la tentation est grande d'évoquer le diagnostic de neuropathie à petites fibres devant des tableaux douloureux diffus mal définis. Il faut bien sûr l'avoir à l'esprit, mais aussi raison garder et effectuer une analyse clinique, des examens complémentaires validés et une analyse étiologique raisonnée. On se rappellera que l'EMG est normal et que le diagnostic de diabète doit d'abord être éliminé.
Il faudrait éviter une dérive lors de laquelle ce diagnostic, évoqué sans preuve clinique, donnerait lieu à des traitements tels que des perfusions d'immunoglobulines ou de corticoïdes, proposés sans validation scientifique.
La neuropathie à petites fibres existe, nous la rencontrons, mais n'utilisons pas ce diagnostic pour masquer notre ignorance devant des tableaux douloureux mal définis, et restons raisonnables dans son diagnostic et, surtout, dans son traitement !