Ces 25 dernières années ont été marquées par une évolution considérable dans la connaissance et la prise en charge de la spondyloarthrite. Ces progrès sont manifestes dans tous les domaines. On illustrera cela par quelques exemples : reconnaissance de l'impact du tabac, apport de l'imagerie (échographie pour les enthèses, IRM pour les articulations sacro-iliaques et le rachis, mais également pour les autres sites inflammatoires), apport de la génétique avec l'individualisation, à côté de HLA-B27, de liens entre la maladie et des polymorphismes du récepteur de l'interleukine 23 (IL-23) ou d'une aminopeptidase (ERAP1). Des avancées dans la physiopathologie (implication de la voie IL-23/Th17, rôle de l'intestin, de la dysbiose, entre autres) ont permis, dans le même temps, de dégager des pistes thérapeutiques nouvelles ciblant des cytokines potentiellement incriminées dans la maladie (IL-17, IL-23).
Ces connaissances ont également permis de rebattre les cartes des concepts de la maladie et des classifications nosologiques, distinguant, sur le plan phénotypique, les formes axiales et les formes périphériques. Ainsi, les formes non radiographiques ont eu droit de cité, caractérisées par l'absence d'anomalies radiographiques des articulations sacro-iliaques, mais aussi par la coexistence de certains éléments cliniques évocateurs et d'une inflammation sacro-iliaque à l'IRM ou de la présence du gène HLA-B27. Cette reconnaissance a abouti à des libellés d'autorisation de mise sur le marché (AMM) de biomédicaments dans cette indication particulière.
Sur le plan thérapeutique, l'utilisation des agents anti-TNF a transformé la prise en charge de ces patients, avec l'espoir d'une modification globale du cours évolutif de la maladie et de son retentissement fonctionnel.
Dans ce contexte, peut-on faire plus ? Sans doute, car, dans les études pivots et dans les cohortes, globalement un tiers des patients ne développe pas une réponse clinique suffisante. L'arsenal thérapeutique s'agrandit, avec :
- l'arrivée d'un premier anticorps monoclonal anti-IL-17A (le sécukinumab) ayant une AMM et son remboursement dans l'indication spondylarthrite ankylosante ;
- le développement d'autres anti-IL-17 ;
- des études en cours avec différents anti-IL-23 dans cette indication.
Certains inhibiteurs de JAK kinases ont également été évalués : leurs résultats sont intéressants dans la spondylarthrite ankylosante comparativement à ceux du placebo.
Cela va-t-il tout résoudre ?
Nous sommes en effet de plus en plus fréquemment confrontés à des cas de patients atteints d'un tableau compatible avec une spondyloarthrite, mais ne manifestant aucune amélioration de leurs symptômes sous traitement par un agent anti-TNF, voire plusieurs. Pourtant, ces patients décrivent souvent une douleur et un retentissement fonctionnel importants, traduits par des scores élevés à l'autoquestionnaire BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). Il n'est pas rare, dans cette situation, de constater l'existence d'un état polyalgique (que les plus hardis nommeraient “fibromyalgie”), qui peut aussi bien être associé à une spondyloarthrite et en constituer un diagnostic différentiel.
Il convient donc de revenir aux fondamentaux et de repasser par la case du diagnostic. Le diagnostic (en particulier précoce) de spondyloarthrite est difficile, et il n'existe pas de critères de diagnostic précoce validés. Les systèmes de critères proposés au fil des années sont des critères de classification, non validés en tant que tels pour le diagnostic, même si, dans la pratique, ils sont souvent utilisés à cette fin. Leur utilisation trop large permet d'expliquer que, dans l'analyse de sous-groupe de patients ayant une spondyloarthrite définie comme non radiographique, les patients avec CRP normale et absence de signaux inflammatoires à l'IRM des sacro-iliaques, il n'y ait pas plus de répondeurs sous traitement par anti-TNF que sous placebo !
Le bon diagnostic permet une prise en charge adaptée et efficace, et évite la déception de l'absence d'efficacité d'un traitement décrit comme miraculeux, y compris par nous.
Le diagnostic de spondyloarthrite est fondé sur un faisceau d'arguments (cliniques, anamnestiques, biologiques, d'imagerie), qui forgent la conviction du rhumatologue, et non sur un élément isolé (tels le compte-rendu du radiologue ou la présence de HLA-B27). Certes, les items figurant dans les critères de classification représentent une aide potentielle, mais ils doivent être intégrés avec discernement et expérience. Regardez les critères proposés par Bernard Amor il y a 25 ans : ils n'ont pas pris une ride !