De l'art vers l'artisanat de notre profession (et vice versa)
Un médecin appliquant à la lettre les recommandations relatives à la prise en charge d'un patient les plus récentes est considéré comme un “bon” médecin par nos autorités de tutelle. En effet, toutes les études scientifiques publiées sur ce sujet montrent que les résultats d'un suivi standardisé sont meilleurs que ceux d'un suivi laissé au libre choix du médecin. Le suivi des recommandations nécessite de vérifier point par point une liste préétablie d'informations précises. Ce travail peut être considéré comme rébarbatif, et le médecin vu comme un “simple artisan”.
Le “bon” médecin peut aussi être vu comme étant celui qui est à l'écoute de ses patients, qui a de l'empathie et qui sait interpréter les données qu'il recueille chez chacun d'eux individuellement, renforçant son image d'“artiste”.
Si l'on accepte ces définitions, il est clair que l'on voit se dessiner une tendance allant du métier d'artiste à celui d'artisan. Toutefois, on pourrait se poser
cette question de manière inverse et, par exemple, se demander si, en appliquant à la lettre des recommandations selon un schéma stéréotypé (notre côté “artisan”),
on ne gagne pas du temps qui nous permet alors d'être plus à l'écoute du patient (notre côté “artiste”).
Qu'entend-on par “revue” ?
L'idée générale est que, en dehors de consultations dédiées à une situation particulière, on puisse s'organiser pour permettre une revue de la maladie et du malade. En ce qui concerne les rhumatismes inflammatoires chroniques, cette “revue” comprend généralement les facettes suivantes :
- historique des traitements du rhumatisme et évaluation de l'adhésion du patient à ces traitements ;
- évaluation de l'activité et de la sévérité de la maladie ;
- évaluation des comorbidités et vérification du respect des recommandations pour les comorbidités les plus importantes (par exemple, statut vaccinal, prévention des maladies cardiovasculaires).
Qu'entend-on par “systématique” ?
L'adjectif “systématique” signifie que l'on va collecter des données qui seront toujours les mêmes lors des différentes revues et, si possible, quels que soient le lieu et le mode d'exercice.
Nombre d'initiatives sont en cours dans ce domaine. Toutefois, il faut bien souligner la différence entre les initiatives ayant pour principal objectif la conduite d'études épidémiologiques dans des groupes de patients (par exemple, les registres) et celles ayant pour principal objectif l'amélioration de la prise en charge à l'échelon individuel.
Ces 2 objectifs sont nobles et ne sont pas contradictoires. Toutefois, c'est souvent dans le détail de ces initiatives que l'on peut juger de leur qualité, et il faut savoir toujours se poser la question de cet objectif principal. Il me semble que la priorité doit se porter sur l'amélioration de la prise en charge d'un patient à l'échelon individuel et que le chercheur doit s'adapter à cette situation. Par exemple, quand bien même le recueil des données se fait via une grille préétablie, le “produit” final doit pouvoir être un texte (compte-rendu de consultation) facilement lisible et interprétable par les professionnels
de la santé ainsi que le malade lui-même.
Qu'entend-on par “périodicité” ?
La réponse dépend ici du diagnostic de la maladie, de son activité et de sa sévérité, mais également d'autres facteurs comme l'âge, le milieu socioculturel et la présence de comorbidités.
Dans certains cas, une revue “annuelle” est le minimum nécessaire
(c'est la recommandation de la Haute Autorité de santé britannique [NICE]
pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde). Toutefois, pour certains malades (bien informés sur la maladie et son traitement, et dont la maladie n'est pas évolutive),
il semble qu'un intervalle de 5 ans soit suffisant.
Qu'entend-on par “rhumatisme inflammatoire chronique” ?
Nombre de groupes de travail se sont entendus facilement pour inclure sous ce terme la polyarthrite rhumatoïde, la spondyloarthrite, les connectivites et vascularites, les arthropathies microcristallines, mais aussi la polyarthrose.
Pour chacune de ces maladies, il existe (ou il est souhaitable qu'il existe) une liste spécifique de variables à collecter en ce qui concerne l'historique des traitements et l'évaluation de l'activité et de la sévérité de la maladie.
Dans la majorité des cas, les données à recueillir concernant l'évaluation de l'adhésion
au traitement et/ou l'évaluation des comorbidités peuvent au contraire très probablement
et très facilement s'adapter à toutes les maladies rhumatismales chroniques, voire à toute maladie chronique.
Qui doit prendre en charge une revue systématique périodique ?
La réponse est simple, cela dépend du programme proposé.
Prenons l'exemple de la polyarthrite rhumatoïde. Nombre d'études ont montré qu'une infirmière spécialisée en rhumatologie pouvait parfaitement recueillir les informations nécessaires dès lors que ces informations sont résumées dans un programme standardisé auquel elle a été formée. Selon les centres, il peut être simple et ne reposer que sur les données d'un interrogatoire, d'un examen clinique
et des résultats d'examens de laboratoire. Toutefois, force est de reconnaître que nombre des programmes en cours “profitent” de cette revue pour être un peu plus exhaustifs
et approfondir les recherches : par exemple, s'agissant de la polyarthrite rhumatoïde,
faire pratiquer des radiographies afin d'évaluer la sévérité de la maladie, ou une échographie des articulations pour en apprécier l'activité, ou encore une densitométrie osseuse
ou un doppler des axes artériels pour en estimer les comorbidités ; faire participer le patient à des programmes d'éducation ou de rééducation ; faire contrôler les prises thérapeutiques
par un pharmacien clinicien, etc.
Quelles que soient la ou les personnes participant à cette revue, le plus important est d'anticiper un compte-rendu standardisé qui, à mes yeux, doit être adressé au minimum au patient et à son rhumatologue traitant – quand celui-ci n'a pas effectué lui-même
cette revue systématique.
Comment organiser une revue systématique spécifique ?
C'est assez simple dès lors que l'on sait répondre aux questions suivantes :
- Quel est le contenu de cette revue ?
- Qui collecte les données de cette revue ?
- Qui diffuse les résultats de cette collecte de données, et comment ?
Pour les médecins hospitaliers, il est tentant (car plus facile) d'organiser cette revue
lors d'une hospitalisation de jour à laquelle plusieurs intervenants contribuent.
Sinon, il faut envisager cette revue lors d'une consultation longue avec 1 ou 2 intervenants.
La question, ici, est la reconnaissance de cette activité par nos autorités de tutelle. Étant donné l'intérêt pour le patient de ce genre d'initiatives, gageons qu'elles nous feront des propositions de reconnaissance et de prise en charge dans un très proche avenir.