Le 8 novembre 2017, une émission de télévision sur une chaîne publique française a eu, à propos de l'ostéoporose, un effet dévastateur sur certaines de nos patientes, et a compliqué nos consultations. Cette émission a été diffusée dans le contexte particulier d'une diminution des prescriptions de traitements anti-ostéoporotiques (1), qui a débuté en 2007 en Europe, aux États-Unis et en Australie. Cette diminution peut être analysée de manière optimiste : arrêt de prescriptions d'indications discutables (2, 3), arrêts justifiés après des durées optimales de traitement. Mais elle est observée aussi dans des situations d'indication formelle comme celles des patients venant de subir une fracture sévère, en particulier de l'extrémité supérieure du fémur (4-6). La crainte des effets indésirables est une des causes de cette “crise” du traitement de l'ostéoporose, et la perception des risques des traitements est bien supérieure à la perception des risques de la maladie (7). Certaines émissions et des articles de presse, entre autres facteurs, prennent part à cette situation.
L'émission du 8 novembre dernier a diffusé un reportage qui, après avoir rappelé les conséquences de la fracture de l'extrémité supérieure du fémur, illustrait l'usage de la densitométrie. Par la suite, deux éléments ont particulièrement attiré notre attention :
- le caractère présenté comme arbitraire et artificiel de la définition de l'ostéoporose. L'auteur du reportage s'est rendu aux États-Unis et a interrogé une épidémiologiste ayant participé au groupe de l'Organisation mondiale de la santé qui avait défini, en 1994, le seuil T < – 2,5. Rediscuter cette notion en 2017, plus de 20 ans après son élaboration, est curieux. De multiples données épidémiologiques ont montré que ce seuil est spécifique mais peu sensible. Les recommandations françaises sont très claires à ce sujet, depuis 2006 : le T-score < – 2,5 n'est pas un seuil de décision thérapeutique. Dans le texte de 2006, il est précisé que l'ostéopénie n'est pas une maladie, et qu'elle ne doit pas être traitée (3). Les recommandations françaises de 2012 font disparaître le seuil de – 2,5 du texte ; elles insistent sur la nécessité d'une évaluation globale du risque, incluant le risque de chute, pour bien mettre en avant la sélection des sujets à haut risque, ainsi que sur la notion de fracture comme principal élément déclenchant de la prise en charge thérapeutique, et n'envisagent pas les traitements (hors situation fracturaire) avant un seuil de – 3. Ces recommandations n'ont pas été citées au cours de l'émission, et nous ne voyons aucun élément d'actualité justifiant de rediscuter cette notion, clarifiée et cadrée depuis plus de 10 ans ;
- le deuxième élément porte sur le risque d'ostéonécrose de la mâchoire. Cet événement est rare, redoutable et parfaitement connu, et on peut rappeler que la première communication sur le sujet à la Journée scientifique du GRIO date de janvier 2007. Là encore, des recommandations très claires ont été publiées par les sociétés savantes concernées, incluant les sociétés d'odontologie et de chirurgie maxillofaciale, ainsi que des spécialistes des maladies de la cavité buccale, recommandations qui n'ont pas été portées à la connaissance des auditeurs. Au contraire, le journaliste a préféré parler d'une fréquence de 4 %, extrême issu d'une étude dont la méthodologie a été vivement critiquée, et on remarque que l'autre extrême, c'est-à-dire la fréquence de 0,0004 % publiée par le registre allemand, n'a pas été cité. Il aurait été plus simple de donner les chiffres proposés par les sociétés savantes, par exemple l'American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), qui ont publié un consensus international estimant l'incidence entre 0,001 et 0,01 % (8). Pourquoi ne pas parler de l'actualité, c'est-à-dire des résultats de très larges études publiées également en 2017, l'une, danoise, à partir de 61 990 patients traités par alendronate et suivis en moyenne 6,8 ans, l'autre, internationale, à partir de 2 626 femmes traitées par dénosumab pendant 10 ans ? Elles rapportent une incidence de, respectivement, 2,5 et 5,2 pour 10 000 (9, 10). On pouvait surtout citer les chiffres du rapport du comité scientifique de l'American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, qui, après avoir précisé l'absence de conflit d'intérêts de ses membres, donne pour fréquence de cette complication le chiffre de 0,017 % après 3 ans de traitement par zolédronate. Dans ce rapport, le risque est “réel mais très faible”, il “approche le risque observé dans les groupes placebo”, et “est 100 fois plus faible que le risque observé chez les patients recevant des antirésorbeurs pour cancer” (11).
Nous observons que des informations officielles françaises récentes n'ont pas été citées :
- l'avis de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques du ministère de la Santé de janvier 2016 : “Une femme sur 5 et 1 homme sur 3 sont morts dans l'année qui a suivi une fracture du col du fémur”, ainsi que sa recommandation : “réduire la mortalité en relation avec les fractures de l'extrémité supérieure du fémur implique le traitement de l'ostéoporose chez la femme et chez l'homme, l'encouragement à l'activité physique et l'éducation à la prévention des chutes” ;
- le rapport de l'Assurance maladie rendu public en 2016, qui souligne : “La prise en charge de l'ostéoporose est en deçà des référentiels recommandés par l'HAS”.
Six médecins étaient sur le plateau de l'émission. Rappelons que tous, même les présentateurs (médecins), étaient tenus de respecter le code de déontologie médicale, dont l'article 13 (article R.4127-13 du code de la santé publique) dit : “Lorsque le médecin participe à une action d'information du public de caractère éducatif et sanitaire, quel qu'en soit le moyen de diffusion, il doit ne faire état que de données confirmées, faire preuve de prudence et avoir le souci des répercussions de ses propos auprès du public”.
Il existe d'excellents articles scientifiques dans la presse, évidemment indispensables pour diffuser des connaissances. C'est sans doute ce respect a priori pour le travail des journalistes qui explique notre déception devant de mauvaises surprises. En avril 2012, un article du Figaro intitulé “Les traitements de l'ostéoporose ne sont pas anodins” affichait : “50 % : c'est la fréquence des uvéites liées aux bisphosphonates”. Cet article était basé sur une étude publiée dans un journal international d'ophtalmologie montrant que le risque relatif d'uvéite sous amino-bisphosphonate est de 1,5, ce que chacun sait interpréter comme : chez les patients recevant des amino-bisphosphonates, le risque d'uvéite (complication très rare), par rapport aux contrôles, est augmenté de 50 %. Seul le journaliste a compris que le risque était de 50 %.
Les effets de cette émission de novembre 2017 en France seront probablement équivalents à ceux observés en Australie en décembre 2007 : la chaîne de télévision Australian Broadcasting Corporation (ABC) avait fait une émission sur les liens entre bisphosphonates et ostéonécrose de la mâchoire, laquelle comportait un certain nombre d'erreurs qui ont été soulignées par les experts. Cette émission a reçu un large écho dans la presse. À la suite d'une plainte, les erreurs ont été reconnues par écrit, dans la presse, par le responsable de l'émission (12, 13). Malgré ce correctif, l'émission a eu pour conséquence directe une diminution des prescriptions, avec un effet mesurable en termes d'augmentation de l'incidence fracturaire rapporté en 2010 (12). L'impact d'une émission et de la presse est très important, bien plus que ne peuvent l'être les communiqués publiés par les sociétés savantes, comme le montrent les pics de fréquence de consultation de Google sur l'alendronate après les articles relatant les effets indésirables, alors même que les communications de la Food and Drug Administration ou de l'ASBMR, qui rapportent des faits objectifs et des chiffres, n'entraînent aucun pic de fréquentation (6).
Il existe quelques articles dans la littérature scientifique évaluant des émissions médicales télévisées. En 2000, un article du New England Journal of Medicine a repris les informations diffusées par les médias américains à propos de 3 médicaments, la pravastatine, l'alendronate et l'aspirine, à travers 180 articles de presse et 27 émissions de télévision. Dans 40 % des cas, le bénéfice n'était pas rapporté de manière quantitative (la réduction de la fréquence des événements était de X %, sans préciser le nombre d'événements réellement évités). Par ailleurs, 47 % seulement des articles et émissions rapportaient les effets indésirables, et 30 %, les coûts (14). Le British Medical Journal a publié en 2014 une analyse canadienne concernant les informations diffusées par 2 émissions médicales quotidiennes. En 2013, ces émissions ont abordé différents sujets et ont émis des recommandations de santé. Les bénéfices rapportés étaient spécifiques dans seulement 40 % des cas. L'ampleur du bénéfice n'était mentionnée que dans 11 à 16 % des cas, les effets indésirables, dans 7 à 10 % des cas ; surtout, la recommandation émise n'était fondée sur aucune preuve dans 24 à 39 % des cas ; pire, les recommandations proposées étaient contraires aux preuves scientifiques dans 15 % des cas (15).
Peut-être devons-nous, par conséquent, prévenir nos patients que certaines émissions médicales ne représentent pas de véritables sources d'information et restent du domaine du divertissement.
Conclusion
Nous allons avoir beaucoup de consultations difficiles dans les prochains mois… Toutefois :
- tous les journalistes n'ont pas le même discours, comme le montre un article récent du New York Times (16) expliquant aux lecteurs et lectrices que, à force de se préoccuper des effets indésirables des traitements, on s'expose à des complications de la maladie ;
- les autorités de santé ne sont pas sensibles à ces discussions, savent que les conséquences des fractures peuvent être graves, et veulent au contraire faciliter la prise en charge des sujets fragiles ;
- les recommandations thérapeutiques de 2006 et de 2012, ainsi que celles qui seront prochainement publiées, vont dans le sens d'une sélection très rigoureuse des sujets les plus à risque, et donc d'une optimisation de la prise en charge.