La réforme du 3e cycle des études médicales, la R3C, fête son 2e anniversaire. Il nous a paru intéressant de faire un point d'étape, alors que la 1re promotion est déjà à mi-parcours de ce nouveau cursus et qu'il reste en même temps plein de choses à construire pour elle et pour les promotions suivantes. Clairement, nous apprenons en avançant, et c'est tout à la fois enthousiasmant et perturbant, obligeant les enseignants à sortir de leur zone de confort. Dans ce nouvel épisode de la guerre des modernes et des classiques, des “c'est génial” et des “c'était mieux avant” s'affrontent, tandis que la réalité du quotidien a déjà commencé lentement à éroder la rigidité des textes de loi. Pour faire court, on peut prédire que toutes les commissions prévues dans les textes ne survivront pas à l'usage, comme d'autres avant elles, issues des réformes de 1984, 1988 ou 2004 pour ne citer que les plus récentes.
On pourrait identifier comme mots-clés de cette R3C encadrée par des textes de loi parus en 2016 et 2017 “progressivité” et “évaluation”, d'une part, “compétences” et “autonomisation”, d'autre part. Ainsi, le 3e cycle des études médicales (TCEM) pour le diplôme d'études spécialisées (DES) de rhumatologie est maintenant découpé en 3 phases, une phase socle de 1 an, une phase d'approfondissement de 2 ans et une phase de consolidation de 1 an, l'étudiant étant interne lors des 2 premières, alors qu'il sera docteur junior lors de la dernière. Les terrains de stage sont par ailleurs agréés spécifiquement pour chacune de ces 3 phases avec l'idée générale que l'encadrement doit être d'autant plus fort que l'étudiant est plus jeune dans son cursus. À ce titre, la possibilité de faire un stage chez un praticien libéral, maître de stage universitaire, apparaît dans les phases d'approfondissement et de consolidation.
Ce renversement du paradigme qui réservait les terrains de stage en CHU aux vieux internes “ancien régime” a été la première source de conflits et de difficultés, car ces derniers souhaitaient enfin accéder à ces services dont ils avaient été jusque-là écartés, alors que des postes étaient maintenant fléchés pour les jeunes “nouveau régime” fraîchement nommés, qui, de surcroît, nécessitent plus d'investissement de la part des encadrants. Une partie du problème s'évacue lentement, avec la disparition programmée des anciens régimes, dont il ne reste déjà plus qu'une seule promotion en novembre 2019. L'évolution aujourd'hui devrait se faire vers des postes spécifiques pour chacune des phases du DES au sein des équipes, obligeant malgré tout à adapter les organisations. Elle apporte en même temps l'enrichissement du mélange des promotions, chacun soutenant l'autre dans sa progression, la nécessité d'objectifs pédagogiques personnalisés selon le niveau de compétences de chacun, une évaluation régulière au cours des semestres, synonyme d'adaptation de la formation de l'étudiant à sa progression, et non de sanction. Cela fait en réalité pas mal de changements, et c'est au minimum une des vertus d'une réforme : obliger à se remettre en question !
Un autre élément clé de cette R3C est celui de l'autonomisation progressive de l'étudiant vers sa pratique professionnelle future. Cela s'est concrétisé par la création d'un nouveau statut, celui du docteur junior, qui continuera sa formation au cours de la dernière phase, en réalisant des actes seuls sous le régime de l'autonomie supervisée. Les premiers docteurs juniors apparaîtront lors de la prochaine rentrée, en novembre 2020. Certains ne voient en eux qu'une version officialisée des vieux internes “ancien régime” à qui ils ont progressivement confié des tâches en autonomie, l'activité de consultation seule en étant un exemple. D'autres, plus suspicieux, y décèlent une manière déguisée d'intégrer une forme d'assistanat dans le DES, avec la menace de voir à la fois le nombre de postes d'assistants diminuer et ces étudiants aller repeupler les petits hôpitaux désertés. La réalité de cette menace paraît cependant bien faible, car elle ne correspond pas au contenu des textes, les représentants des étudiants, très écoutés des autorités, restant particulièrement vigilants sur leur interprétation.
En revanche, l'écueil que nous n'éviterons pas, et qui arrive dès cette année, est celui de l'obligation de soutenir avec succès la thèse de médecine dès la fin de la phase d'approfondissement. Les étudiants, qui ont déjà beaucoup à faire en termes d'apprentissage des connaissances et d'acquisition des compétences nécessaires à la pratique de la rhumatologie, qui incluent maintenant l'échographie ostéoarticulaire, doivent de préférence dès la 2e année choisir avec leur encadrant un sujet de thèse auquel il faudra aussi consacrer du temps. Le risque est grand de voir se dégrader le niveau de ces thèses, au détriment de l'initiation à la recherche qu'elles devraient constituer pour eux et, de manière plus large, de l'activité scientifique de la spécialité dans laquelle les internes sont partie prenante.
Un moyen d'éviter cet écueil est d'inciter les étudiants à s'engager dans une année de formation spécialisée transversale (FST), qui donne aux étudiants en DES de rhumatologie une année supplémentaire au cours de la phase d'approfondissement, soit un DES en 5 ans, plus conforme aux standards européens. Les FST n'ouvrent pas à un exercice exclusif d'une quelconque surspécialité mais apportent une coloration particulière au cursus de l'étudiant. Elles peuvent donc s'intégrer dans la construction de son projet professionnel. On peut notamment citer les FST de médecine du sport, douleur, cancérologie médicale ou expertise médicale-préjudice corporel.
À côté de l'accent mis sur l'acquisition des compétences, la R3C a aussi pour but d'harmoniser l'enseignement des connaissances à l'échelle nationale. Jusqu'à présent, l'enseignement théorique était essentiellement locorégional, avec des cours dans les différents services et des séminaires inter-régionaux plus ou moins fréquents. Il était complété, sur le plan national, par des diplômes universitaires (DU). Ceux-ci permettaient l'acquisition de connaissances dans les différents domaines de la rhumatologie (rhumatismes inflammatoires (CRI), pathologies osseuses médicales (GRIO), échographie (ECRIN, REGARDE, DiEGO), etc.). Ce système conduisait
à une hétérogénéité jamais évaluée dans les acquis des internes, qui dépendaient du service d'accueil et de leur choix de DU. Suivant les règles de la R3C, notamment l'interdiction de rendre obligatoire un enseignement de DU, il a donc été défini dans la nouvelle maquette de DES le périmètre de l'ensemble des compétences que tout étudiant en DES de rhumatologie devra maîtriser à la fin de sa formation. Ainsi, l'enseignement de l'échographie ostéoarticulaire a été inclus dans cette formation de base. Le contenu de l'enseignement (connaissances et compétences) suit maintenant les différentes phases de progression de l'interne dans son cursus, en accord avec l'objectif de progressivité des apprentissages voulu par la réforme.
La mise en place d'un enseignement national commun a nécessité le développement d'une plateforme numérique dédiée. La plateforme SIDES (Système informatique distribué d'évaluation en santé) existait déjà pour l'enseignement en 2e cycle, essentiellement comme une banque de questions d'examens. Une nouvelle version, SIDES NG, a été mise en place en novembre 2018. Cette plateforme est portée par toutes les facultés de médecine
de France et inclut plus de 40 000 étudiants de TCEM, 44 DES et 34 facultés. Elle permet une formation théorique en e-learning, un suivi de la gestion des stages et une validation des compétences. Le Collège français des enseignants en rhumatologie (COFER) s'est beaucoup investi dans cette démarche, grâce à un groupe de travail dédié très motivé.
Se trouvent ainsi sur cette plateforme l'ensemble des cours nécessaires pour l'acquisition des compétences énumérées dans la maquette de rhumatologie. Sera également développé un système de recueil des actes, un portfolio permettant aux étudiants de déposer des documents, etc. L'ensemble de ces outils est destiné à accompagner et évaluer les étudiants tout au long de leur cursus de 3e cycle, comme internes puis comme docteurs juniors jusqu'à leur autonomisation complète en fin de formation.
Cette évolution suit la tendance actuelle qui consiste à utiliser les technologies numériques dans le domaine de l'enseignement. Ainsi, depuis plus d'une dizaine d'années, de nombreuses offres d'e-learning se sont développées à travers le monde. Les emblématiques MOOC (massive open online course) sont des programmes de formation souvent gratuits, issus de facultés renommées (Harvard, Stanford). Toute personne ayant un accès à Internet peut ainsi avoir accès à des milliers de cours en ligne, ce qui permet une démocratisation de la connaissance.
Bien entendu, de nombreuses questions se posent sur l'intérêt ou la pertinence de ce type d'enseignement.
- Il a été montré que la majorité des personnes s'inscrivant à des MOOC ne terminent jamais leur formation. L'enseignement médical en ligne n'a pas montré de supériorité sur l'enseignement traditionnel présentiel [1]. Seul un enseignement mixte (blended learning en anglais), associant des ressources en ligne à des cours présentiels et actifs, semble apporter un plus pour l'apprenant [2].
- Des problèmes techniques rendent parfois difficile l'utilisation des plateformes telles que SIDES NG.
- L'acceptation et l'utilisation d'une e-plateforme par les enseignants sont souvent difficiles dans un contexte de contrainte de temps [3]. L'enseignement en ligne n'est pas synonyme, en effet, de gains de temps pour l'enseignant, qui doit assurer la production des ressources, leur mise à jour, le suivi de l'avancée des étudiants en ligne, etc.
- L'efficacité de l'enseignement en ligne a été montrée comme étant associée à la présence d'une interactivité importante entre l'enseignant et ses étudiants.
La situation d'un étudiant laissé seul face à son ordinateur et passif n'est bien entendu pas la meilleure solution pour stimuler l'apprentissage.
Mais force est de reconnaître que cette évolution est nécessaire, alors que les générations actuelles d'étudiants ont grandi et se sont développées dans cet e-environnement. Il faut nous adapter ! De futurs développements permettront, on l'espère, d'améliorer davantage ce mode d'enseignement.
- Les “serious games”, ou “jeux sérieux” en français, combinent une intention “sérieuse” de type pédagogique avec des ressorts ludiques (jeux de société, jeux de rôle, jeux vidéo). La vocation d'un jeu sérieux est donc de rendre attrayante la formation par une interactivité, des règles et, éventuellement, des objectifs ludiques. Un projet du COFER est actuellement en cours pour la création de tels serious games rhumatologiques destinés à des étudiants du 2e cycle.
- L'“adaptive e-learning”, ou enseignement adaptatif, permet un enseignement personnalisé en ligne qui tient compte des connaissances actuelles de l'étudiant et de ses faiblesses [4]. La progression dans le cours est donc modifiée à chaque étape et s'adapte au niveau et aux besoins de l'étudiant.
- L'“embedded e-learning” propose une perspective plus intégrée de l'enseignement des connaissances, avec le développement des compétences de métier en situation [5]. Un interne se trouvant dans une situation de clinique difficile pourrait se connecter à la plateforme pour rechercher des aides diagnostiques et thérapeutiques et, ainsi, apprendre tout en prenant en charge le patient.
On voit donc que l'on n'est encore qu'au début des changements de l'enseignement médical permis (“imposés”, diront certains) par le développement des nouvelles technologies. Il est évident que cela ne se substituera pas entièrement à l'enseignement traditionnel au lit du malade et que le compagnonnage restera la base de la transmission des compétences aux étudiants. Il faut considérer ces mutations comme des opportunités pour améliorer encore la formation médicale et, pour cela, trouver le bon équilibre et la complémentarité des méthodes dans ce nouveau modèle.