Nous sommes en 2009, plus de 100 publications d'études ouvertes ont mis en avant l'efficacité de la vertébroplastie dans le traitement des fractures vertébrales ostéoporotiques, technique percutanée proposée dès 1987 par P. Galibert et al. [1] pour le traitement d'un angiome vertébral dans leurs notes préliminaires. C'est alors qu'est publié dans le Lancet [2] le premier essai randomisé contrôlé et stratifié comparant la kyphoplastie, technique dérivée de la vertébroplastie, à une prise en charge médicale habituelle, l'étude FREE. Il incluait des adultes avec fractures vertébrales aiguës et douloureuses (EVA > 4) ; la fracture était définie par une réduction de la hauteur vertébrale et la présence d'un œdème osseux à l'IRM. Avec près de deux tiers des patients ayant une fracture localisée à la jonction thoracolombaire (T10-L2) et un temps moyen écoulé entre la survenue de la fracture et la randomisation court (de l'ordre de 6 semaines), cette étude venait surtout confirmer les résultats des études ouvertes objectivant un effet significatif de la technique percutanée comparée au traitement conservateur à la fois sur l'EVA douleur dès les premiers jours et sur le score SF-36 dès le premier mois de suivi. Cette différence cliniquement significative se maintenait tout au long de l'année que durait le suivi de l'étude.
L'année suivante, un deuxième essai contrôlé, publié également dans le Lancet [3], comparait cette fois la vertébroplastie à un traitement conservateur chez des patients de plus de 50 ans avec des douleurs de moins de 6 semaines, une EVA douleur > 5 et, à nouveau, une confirmation à l'IRM de la fracture récente. Cette étude, qui incluait des patients très algiques avec une EVA moyenne à 7,7 nécessitant une utilisation large d'opioïdes dans plus de la moitié des cas, et une durée moyenne de douleur de 28 jours, démontrait également les bons résultats de ce qu'on appellerait bientôt des techniques d'augmentation vertébrale, avec une différence dès le premier jour d'évaluation et un résultat se maintenant dans le temps. De surcroît, une amélioration significative de la douleur > 3 sur l'EVA était observée en moyenne dès la fin du premier mois suivant la vertébroplastie, alors qu'il fallait attendre près de 4 mois avec le traitement conservateur.
Il persistait cependant à cette époque un doute sur le risque d'augmentation des fractures vertébrales après la réalisation de ces gestes percutanés, comme le suggéraient J. Blasco et al., en 2012 [4], en montrant un pourcentage plus élevé de nouvelles fractures radiologiques au cours des 6 mois suivant la réalisation du geste percutané, soit plus de 20 % des cas, alors que, dans les 6 mois suivants, plus à distance du geste, il n'y avait plus de différence entre les 2 groupes, dans une étude certes contrôlée mais avec une soixantaine de malades seulement par groupe. Le suivi jusqu'à 2 ans de l'étude FREE [5] ne mettait en revanche en évidence aucune différence entre les groupes kyphoplastie et contrôle sur le risque de nouvelles fractures radiographiques ou cliniques, que l'analyse porte sur les 3 premiers mois, les 12 premiers mois ou les 24 mois suivant la réalisation du geste. Ce résultat rassurant était d'ailleurs corroboré par ceux d'une méta‑analyse publiée en 2015 [6], qui n'objectivait aucune différence dans la survenue de nouvelles fractures vertébrales que l'analyse regroupe des études randomisées, des études non randomisées ou de larges cohortes et qu'elle s'intéresse à l'ensemble des fractures vertébrales ou aux seules fractures vertébrales adjacentes à la fracture vertébrale traitée.
Alors tout était-il clair, cette fois, pour considérer l'évaluation du rapport bénéfices/risques de ces techniques d'augmentation vertébrale comme positive ? Eh bien, pas vraiment, si nous revenons un instant à l'année 2009 : celle-ci a en fait surtout été marquée par la publication conjointe, dans le même numéro d'août 2009 du New England Journal of Medicine, de 2 essais randomisés et conduits cette fois-ci en double aveugle comparant la vertébroplastie à une procédure sham. Le premier essai [7] incluait des adultes ayant une fracture vertébrale de plus de 3 mois et moins de 12 mois avec un caractère récent confirmé, si nécessaire, seulement par IRM ou scintigraphie, et un crossover possible entre les 2 procédures après 1 mois sur décision du patient. Cette étude était marquée par des difficultés d'inclusion, avec une soixantaine de patients par groupe seulement, et un crossover beaucoup plus important parmi les patients ayant d'abord été traités par procédure sham : 27/61, contre 8/64 dans le groupe vertébroplastie. Mais les résultats étaient surtout strictement comparables entre les 2 groupes tant sur l'intensité douloureuse que sur les scores fonctionnels. De surcroît, les résultats de la seconde étude australienne [8], étude conduite dans une population avec des critères d'inclusion assez similaires, en l'occurrence des fractures vertébrales douloureuses de moins de 12 mois, étaient superposables.
Beaucoup d'encre a coulé à la suite de ces 2 publications, soulignant notamment le caractère tardif de la réalisation du geste par rapport à la survenue de la fracture, une intensité douloureuse minimale plus basse à l'inclusion, l'absence de nécessité d'un critère IRM, et ces critiques trouvaient raison dans les résultats de l'étude VAPOUR, publiée en 2016 dans le Lancet [9]. Cette étude randomisée, également conduite en double aveugle, chez des patients avec une intensité douloureuse > 7/10 et des douleurs de moins de 6 semaines montrait une différence très significative dans le nombre de patients ayant une douleur < 4/10 dès les premiers jours suivant la réalisation de la vertébroplastie par rapport au groupe sham, avec une différence restant significative tout au long des 6 mois de suivi de l'intensité douloureuse rapportée par les patients des 2 groupes. Cette étude comportait en outre une analyse préspécifiée en sous‑groupes qui mettait en évidence un résultat d'autant meilleur que le geste percutané était réalisé au niveau de la charnière thoracolombaire et chez des patients ayant des douleurs depuis moins de 3 semaines.
Cette fois, les données semblaient cohérentes pour considérer que ces gestes d'augmentation vertébrale sont une arme utile dans le traitement des fractures vertébrales très douloureuses et récentes, particulièrement au niveau de la charnière thoracolombaire. Hélas, cette conclusion était à nouveau remise en question avec la publication, en 2018, des résultats de l'étude VERTOS IV [10]. Cette quatrième étude en double aveugle, comparant la vertébroplastie à une procédure sham, s'intéressait pourtant à cette population cible avec une douleur rachidienne aiguë de moins de 6 semaines d'évolution, intense avec une EVA > 5 et un œdème intraosseux visible à l'IRM. Mais elle ne montrait pas de différence entre les 2 groupes tout au long des 12 premiers mois de suivi.
La question était alors posée : fallait-il oui ou non continuer à réaliser ces techniques d'augmentation vertébrale dans la prise en charge des fractures vertébrales ostéoporotiques symptomatiques ? L'ASBMR réunissait une task force [11] pour y répondre, et celle-ci, s'appuyant sur les résultats d'une revue Cochrane [12] conduite sous la direction de R. Buchbinder, la première auteure d'une des études négatives du New England, rendait sa sentence appuyée par un éditorial [13] : c'était “Stop !”. Quelle alternative proposait la task force ? Peut-être le traitement conservateur avec port de corset et exercice physique, mais en soulignant de manière assez troublante qu'il n'y avait pas non plus de démonstration de son efficacité.
Aujourd'hui, on peut être au minimum perplexe vis-à-vis de la bonne interprétation de ces données contradictoires et, finalement, sur la bonne prise en charge de malades dont les douleurs, le handicap et l'altération de la qualité de vie sont au moins transitoirement importants et potentiellement beaucoup plus durablement installés dans le temps [14] que l'on a coutume de le prédire. Les données scientifiques sont bizarrement assez rares sur le sujet. Une fois mis en perspective l'ensemble des données disponibles et le défi que représente le traitement de cette situation clinique et de ses conséquences, ne faut-il pas poser la question différemment, en l'occurrence : chez qui, quand et comment réaliser ces techniques ?
C'est ce qu'ont déjà suggéré les auteurs de l'étude VAPOUR [15], critiquant la démarche d'une méta-analyse regroupant les 4 études randomisées conduites en double aveugle alors qu'elles n'étaient similaires ni par les populations incluses, ni par l'intensité douloureuse et la durée d'évolution des symptômes, ni par la technique utilisée, ni par la procédure sham réalisée. Ces différences entre études apportent peut-être une partie des réponses à ces questions.
C'est ce que suggère également le développement actuel d'une prise en charge beaucoup plus agressive incluant même le recours à des techniques d'ostéosynthèse par nos collègues chirurgiens du rachis, témoignant au minimum d'un besoin thérapeutique non satisfait des malades et de leurs médecins traitants.
Leur démarche repose notamment sur la nécessité de mieux prendre en compte l'équilibre sagittal du rachis et du complexe lombopelvien alors que des données nouvelles mettent en exergue son rôle dans l'évolution clinique des patients ayant une fracture vertébrale ostéoporotique. Ainsi, l'axe vertical sagittal apparaît, dans certaines études, comme un élément déterminant dans la survenue de fractures adjacentes, au même titre que l'angle cyphotique segmentaire centré autour de la vertèbre fracturée [16]. D'autres travaux montrent une association entre le déséquilibre sagittal et l'altération de la qualité de vie [17].
Par ailleurs, l'étude VERTOS IV démontre l'absence de dégradation ultérieure d'une vertèbre fracturée et cimentée, alors que ceci est observé dans près de 40 % des fractures traitées par procédure sham sur un suivi à long terme de 12 mois [18], ce qui représente un facteur de risque évident de déséquilibre sagittal ultérieur. D'autres travaux rapportent que les techniques d'augmentation ne permettent que de stabiliser le retentissement d'une fracture vertébrale sur l'équilibre sagittal sans le corriger si l'on considère l'angle de cyphose, et cela semble directement en lien avec le résultat algofonctionnel [19]. Le corollaire de ces observations serait donc d'agir tôt ou plus lourdement avec des techniques d'ostéosynthèse percutanées complémentaires.
Tout cela a déjà conduit un groupe d'orthopédistes allemands à proposer des recommandations de prise en charge médicochirurgicale [20] basées sur un score incluant, notamment, le type de fracture vertébrale ostéoporotique, définie par une analyse radiographique et IRM, l'intensité douloureuse et le niveau d'ostéoporose densitométrique, avec une attitude beaucoup plus agressive que ce que nous pratiquons actuellement dans un environnement non chirurgical.
Aujourd'hui, il est clair que l'arsenal thérapeutique est en train de s'élargir du simple traitement conservateur incluant éventuellement une immobilisation transitoire à des procédures d'augmentation vertébrale isolées ou combinées à des techniques d'ostéosynthèse percutanée courte, particulièrement sur les atteintes de la charnière thoracolombaire. Il paraît important que les rhumatologues montent dans le train pour collaborer de manière étroite avec leurs collègues chirurgiens pour mieux prédire les mauvaises évolutions cliniques de ces fractures vertébrales en termes de risque de nouvelle fracture et de dégradation de la qualité de vie et pouvoir choisir la meilleure option thérapeutique à proposer aux malades en association avec l'indispensable traitement antiostéoporotique.