Au premier semestre 2020, le nombre de téléconsultations a “explosé” en France : il est passé de 40 000 actes par mois avant la crise sanitaire à 4,5 millions en avril, pour se situer à près de 1 million d'actes par mois pendant l'été. Au moment du confinement, la consultation à distance représentait près de 1 consultation sur 4. La crise de la Covid-19 a donc permis une diffusion massive de la téléconsultation tant auprès des médecins que des patients. Cette modification de nos habitudes a été saluée, notamment par nos politiques, qui souhaitaient promouvoir cette activité depuis son remboursement en 2018. En effet, la téléconsultation rencontrait depuis un succès plutôt mitigé… L'assouplissement des mesures de confinement a conduit à un retour en force de la consultation présentielle, pointant probablement des limites pratiques rencontrées par les médecins et les patients. Un retour d'expérience est donc intéressant pour tenter de tirer les leçons de cette pratique “imposée” et pouvoir l'insérer dans notre exercice futur.
Tout d'abord, quels sont l'opinion et le ressenti des patients par rapport aux téléconsultations en rhumatologie ? Une enquête réalisée sur 175 patients a été récemment publiée [1]. La question était celle de l'acceptabilité d'une modification d'une consultation présentielle en virtuelle. Seuls 76 % des patients avaient un smartphone ou un autre moyen d'accéder à une téléconsultation et 80 % avaient un accès à Internet. La proportion d'accès à Internet diminuait à 60 % chez les patients de plus de 70 ans. 80 % des patients étaient d'accord pour une consultation en télémédecine, avec un déclin de cette proportion à 60 % seulement après 70 ans. Seuls 50 % des patients se sentaient capables de télécharger les ordonnances qui leur étaient adressées. Les 2 facteurs associés à une volonté de téléconsultation étaient l'éloignement important du site de consultation et le niveau d'éducation plus élevé. Une des craintes principales des patients était celle des problèmes de confidentialité. On voit donc que les patients sont globalement prêts à modifier leurs habitudes, mais qu'il existe un risque potentiel d'hétérogénéité et d'inégalité dans l'accès et la maîtrise technique des outils informatiques.
Ensuite, afin de pouvoir converser et échanger de manière naturelle et fluide, une plateforme de qualité et un débit Internet suffisant sont nécessaires. L'enquête a montré que les patients éloignés étaient les plus motivés pour téléconsulter. On peut craindre que ce soient eux qui n'aient pas accès à une connexion à haut débit. Le retour du terrain a montré la nécessité hélas assez fréquente de transformer une téléconsultation en conversation téléphonique à cause de problèmes techniques. Un effort devra être aussi fait sur les plateformes de consultation qui, au-delà de leurs coûts, sont (trop) nombreuses, et accessibles via des interfaces et caractéristiques hétérogènes.
Pour le rhumatologue, l'impossibilité de réaliser un examen clinique est un obstacle majeur dans une spécialité où l'examen clinique reste un des piliers de notre raisonnement médical. Un article récent disponible en libre accès [2] décrit une sémiologie spécifique à la téléconsultation. Cette nouvelle sémiologie est nécessaire pour sélectionner au mieux les manœuvres réalisables dans ce contexte et permettre ainsi une orientation diagnostique plus précise qu'avec un interrogatoire seul. La préparation de la téléconsultation est un temps important afin que le patient soit installé de manière optimale pour cet examen clinique “virtuel”. La valeur diagnostique des signes décrits par cette sémiologie par rapport à un examen clinique réalisé en consultation n'a cependant jamais été évaluée.
Si la phase diagnostique semble être limitée par un examen clinique difficile, le suivi des patients, notamment de ceux qui ont besoin d'une éducation thérapeutique, paraît être la meilleure indication pour une téléconsultation. Une étude a montré l'absence de différence entre un suivi physique et une téléconsultation chez des patients atteints de PR connus et bénéficiant d'une application du tight control [3]. L'American College of Rheumatology a publié, en juin 2020, une prise de position reconnaissant l'utilité de la téléconsultation, laquelle ne devait toutefois pas se substituer aux consultations présentielles. Le risque de cette prise en charge à distance en l'absence d'examen clinique est de passer à côté d'une décompensation du rhumatisme inflammatoire, avec un risque structural significatif si l'évaluation présentielle est trop décalée.
Enfin, un enseignement sur les spécificités de la prise en charge des patients en télémédecine devrait être prévu dans la formation des internes. Une enquête récente a montré que seuls 14 % des étudiants avaient reçu un enseignement spécifique et que 98 % ne se considéraient pas comme suffisamment formés [4].
Bien entendu, tout n'est pas négatif, et cette épidémie a obligé les médecins à bousculer leurs habitudes et à adopter rapidement une nouvelle manière de prendre en charge les patients. La téléconsultation va-t-elle survivre à la période post-Covid ? Il est difficile d'anticiper ce que nous réservent les mois et années à venir. Des inconnues persistent sur l'évolution de l'épidémie dans le contexte d'apparition de variants et d'une stratégie vaccinale qui devra faire ses preuves. La téléconsultation sera probablement encore utile. Il est donc important que nous tirions des leçons des mois passés et que nous arrivions à surmonter les principaux obstacles précédemment cités, tels que l'accessibilité, la technique, l'information des patients, la formation des praticiens et l'évaluation objective de cette pratique.
Du point de vue du rhumatologue libéral, l'approche de la télémédecine est également nuancée.
Pour des pathologies bien identifiées comme les spondyloarthrites, ou les polyarthrites chez des patients connus et avec une pathologie stable en termes d'activité, il existe en effet une place pour la téléconsultation dès lors qu'il n'y a pas de problème intercurrent nécessitant un examen physique.
En revanche, dans le cadre des pathologies mécaniques, il y a une difficulté pour le praticien, qui ne peut pas avoir de certitude sur les seules données de l'interrogatoire (par exemple, pour une douleur de la racine du membre inférieur), ainsi que pour les gestes thérapeutiques (ponctions, infiltrations).
Pour autant, l'impression est que le malade semble le plus souvent satisfait de ce mode d'accès. Sur le plan économique, le système a fonctionné, car il a permis de facturer des actes en avis ponctuel de consultant (APC) pendant la crise. C'est loin d'être un détail, car lorsqu'on analyse le temps de l'anamnèse, de la rédaction du compte-rendu et des prescriptions, y compris des ordonnances d'exception (si le logiciel le permet), et le partage de ces documents avec le compte du patient, cela revient à consacrer le même temps que pour une consultation présentielle, l'examen clinique en moins.
La téléconsultation peut permettre de faire une synthèse avec un patient vu en consultation présentielle, avec une analyse des examens complémentaires et l'ajustement d'un traitement.
Cela nécessite une organisation nouvelle des cabinets de rhumatologie, des outils numériques plus performants (gestion des retards, facilité de connexion) chez les médecins, et des patients plus équipés ou des contacts avec les pharmaciens qui pourraient être des pharmaciens “référents” des patients, à qui l'on adresserait directement les prescriptions médicamenteuses ou non.
Finalement, la téléconsultation apparaît comme un outil de dépannage ou comme un acte de synthèse après un APC, à la suite d'une analyse des examens complémentaires.
Il est probable que la pratique rhumatologique en ville, comme à l'hôpital, évoluera du fait de cette nouvelle technologie, et qu'une réflexion ainsi qu'un travail sur la pratique professionnelle et le mode de rémunération devront être réalisés pour accompagner ce changement.