La spondyloarthrite regroupe différentes entités (spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, arthrites associées aux entérocolopathies, arthrites réactionnelles, formes juvéniles) et s'individualise sur le plan phénotypique en formes axiales (radiographique et non radiographique) et périphériques (arthrite, enthésite, dactylite), avec la possibilité de manifestations extra‑articulaires (psoriasis, uvéite, entérocolopathie).
Les classes thérapeutiques comprennent les traitements symptomatiques (AINS), les traitements d'action lente conventionnels synthétiques (méthotrexate) et les traitements ciblés (biologiques et synthétiques). Nous assistons depuis quelques années à un élargissement considérable de l'arsenal thérapeutique pour l'ensemble du spectre des spondyloarthrites. Faut-il s'en réjouir (du fait de l'augmentation des possibilités) ou s'en inquiéter (car il est difficile de choisir) ? Devant un tel embarras du choix, il vaut mieux retenir l'intérêt du choix que l'inconvénient de l'embarras. Cela est particulièrement vrai dans le contexte du rhumatisme psoriasique. Différentes classes sont en effet disponibles dans le cadre de traitements ciblés :
- anti-TNF (anticorps monoclonaux, récepteur soluble) avec biosimilaires pour certains ;
- anti-IL-17 ;
- anti-IL-23 (anti-p40 : anti-IL-12/23 ; anti-p19) ;
- inhibiteur de la phosphodiestérase 4 (PDE4) ;
- inhibiteurs de JAK.
Les éléments du choix sont fondés sur les données d'efficacité rhumatologique et dermatologique et sur le profil de tolérance de chaque option thérapeutique. Ce premier choix doit ensuite être soumis à la toise des caractéristiques du patient : type d'atteinte rhumatologique prédominante (axiale, périphérique) et état de l'atteinte dermatologique. Pour ce dernier point, il faut prendre en considération l'étendue du psoriasis (le plus souvent de façon globale, car personne ne réalise de PASI en pratique courante), mais aussi sa sévérité de par le retentissement psychosocial ou certaines localisations plus gênantes (visage, organes génitaux). La présence d'une maladie cutanée active peut par ailleurs permettre une majoration des posologies “rhumatologiques” dans le cadre de l'autorisation de mise sur le marché. Il faut également prendre en compte les comorbidités et pathologies associées.
On peut ainsi élaborer un premier algorithme sommaire, considérant les éléments rhumatologiques et cutanés (tableau).
Des étude face-face ont par ailleurs mis en lumière des différences sur le plan dermatologique entre certains agents. Ainsi, les anti-IL-17 développent une efficacité supérieure contre le psoriasis comparativement à l'adalimumab (anticorps anti-TNF) [1, 2], et certains anti-IL-23 paraissent supérieurs aux anti-IL-17 dans ce domaine, en particulier en termes d'efficacité à la 52e semaine [3]. Ainsi, s'il y a un choix, ce dernier est raisonné : il ne faut pas choisir entre peau et rhumatisme, mais tenir compte des deux, ce qui témoigne de l'importance de l'analyse des données du patient, en particulier de la présentation phénotypique rhumatologique et dermatologique, d'une part, et de la légitime collaboration rhumatologue-dermatologue, d'autre part, jetant ainsi les bases d'une médecine personnalisée [4].