L’imagerie, outil majeur du diagnostic
Cliniquement, les enthésites se traduisent par des douleurs à la palpation des enthèses, mais l’examen n’est possible qu’en périphérie et manque de sensibilité et de spécificité [2, 4‑6]. Face à ces limites, l’IRM et l’échographie sont devenues 2 outils diagnostiques majeurs, avec pour l’IRM (séquences pondérées en T1, T2, séquences STIR et Dixon) une place de choix pour l’évaluation des enthésites axiales, et, pour l’échographie (mode B couplé au Doppler puissance), plus sensible que l’examen clinique, d’accès facile et d’emblée multisite, une place de choix pour celle des enthésites périphériques (encadré 1, voir sur le PDF, et figure) [1, 2, 4, 5, 7]. Pour les 2 examens, la description des lésions a bénéficié de travaux ayant établi qu’il existe 2 types d’enthèses, fibreuses et fibrocartilagineuses, et que les enthèses fibrocartilagineuses, comportant 4 zones (fin du tendon, fibrocartilage non calcifié, fibrocartilage calcifié, os sous-chondral), sont celles impliquées dans les enthésites des rhumatismes inflammatoires chroniques [4, 8, 9].
Des progrès importants pour l’évaluation échographique
En 2018, le groupe OMERACT a publié une première définition échographique consensuelle de l’enthésite, fondée sur l’identification des lésions le plus fréquemment observées chez 5 patients atteints de SpA au niveau de 4 sites enthésitiques examinés de façon bilatérale (condyle latéral du coude, pôles supérieur et inférieur de la patella, insertion calcanéenne du tendon d’Achille) par un groupe de 11 experts (encadré 2, voir sur le PDF) [10]. Cette définition, dont la fiabilité est forte, devrait permettre d’éviter les pièges diagnostiques tels que la bursite rétrocalcanéenne de la polyarthrite rhumatoïde, les tendinopathies et les enthésopathies, notamment celles pouvant exister chez des sujets sains âgés ou ayant un IMC élevé [2, 10, 11]. Autre point important : pour être retenu comme signe d’enthésite, le signal d’hypervascularisation en mode Doppler doit être différencié d’un artefact ou d’un vaisseau nourricier [9].
En 2019, le groupe OMERACT a également proposé pour la recherche clinique un score semi-quantitatif composite de l’enthésite échographique, en sus de ceux déjà existants, notamment le MASEI (Madrid Sonographic Enthesis Index) [1, 9, 12].
Une place dans la prise en charge qui se précise
En détectant des enthésites infracliniques, l’échographie peut faciliter le diagnostic précoce des SpA, par exemple celui de rhumatisme psoriasique chez les patients avec psoriasis cutané, permettant ainsi une prise en charge plus rapide [1, 2, 5, 6]. En cas de SpA confirmée, l’échographie pourrait également être utile pour le suivi des enthésites chez les patients sous traitement [4, 5]. Quant à son intérêt pour évaluer l’activité des SpA, la question n’est pas tranchée, mais certaines données ont suggéré que la présence d’enthésophytes périphériques pourrait être un marqueur de sévérité dans la SpA axiale [5].
