La pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) est une maladie inflammatoire fréquente dont l’incidence s’accroît entre 50 et 80 ans. Le diagnostic est fondé sur des éléments cliniques, mais avec un apport significatif des données d’imagerie récentes. Le traitement repose sur la corticothérapie générale et comporte donc un problème de tolérance dans un contexte de sujets âgés présentant fréquemment des comorbidités [1‑3]. Plusieurs éléments restent à discuter et à standardiser dans cette maladie.
La situation nosologique
La PPR est un syndrome relié à l’artérite gigantocellulaire dans un spectre commun, avec une signature interleukine 6 (IL-6) [4]. De nouvelles conditions de survenue ont été rapportées (apparition sous inhibiteurs de points de contrôleimmunitaire) [5], qui élargissent d’autant le champ d’intérêt.
L’absence de gold standard
En effet, les critères de classification, souvent utilisés pour le diagnostic, correspondent à un faisceau d’arguments essentiellement cliniques, parmi lesquels un marqueur biologique d’inflammation et l’adjonction de l’imagerie par échographie lors des dernières propositions de critères [6]. Il n’existe cependant pas de marqueurs spécifiques tels que les anti-CCP pour la polyarthrite rhumatoïde. Cela peut poser un problème en raison de l’incertitude du diagnostic alors qu’il s’agit d’engager une corticothérapie générale sur plusieurs mois chez des patients potentiellement fragiles.
L’imagerie a incontestablement apporté une dimension nouvelle dans la démarche diagnostique [3, 7]
D’abord par l’échographie, dont les modifications à type de bursite et/ ou ténosynovite de la ceinture scapulaire et de la ceinture pelvienne peuvent être prises en compte dans les critères actuels de classification. L’apport de la TEP représente également une aide au diagnostic par la mise en évidence de lésions hypermétaboliques sur certains sites de prédilection (épaules, trochanters, ischions, bourses interépineuses), en particulier en cas de localisations multiples [8]. Cette technique permet également de dépister une atteinte artérielle associée, d’orienter vers une lésion néoplasique dans le cadre d’une PPR associée, ou encore de dépister une autre lésion susceptible d’induire un syndrome inflammatoire et des signes généraux (pathologie infectieuse, notamment) [9]. Ces progrès soulèvent la question légitime de la place de l’imagerie à la phase initiale de la maladie pour le diagnostic et, éventuellement, pour le pronostic. Compte tenu du coût et de sa disponibilité relative, faut-il réserver l’examen à certaines situations de doute diagnostique ou de suspicion d’une atteinte artérielle ?
L’évaluation de l’activité de la maladie
C’est un autre problème, dans la mesure où l’objectif thérapeutique est le contrôle de cette activité inflammatoire et l’obtention d’une rémission ou d’un faible niveau d’activité, dans une démarche de stratégie de treat-to-target (T2T) [10]. Les marqueurs biologiques de l’inflammation, et en particulier la protéine C réactive, représentent l’outil le plus couramment utilisé. Il en existe cependant un autre incluant des paramètres cliniques et biologiques, validé pour la PPR, et comportant des seuils d’activité et de définition de rechute. Il s’agit du DAS-PPR, ou PMR-AS [11], qui permet la quantification de l’état inflammatoire en réduisant également l’impact de la CRP dans le calcul de ce score. Il est trop peu utilisé dans les études actuellement publiées.
Le traitement repose sur la corticothérapie générale
Lorsque le clinicien est suffisamment convaincu du diagnostic, il propose une dose initiale se situant entre 12,5 et 25 mg d’équivalent prednisone [12]. L’objectif est le contrôle de la maladie inflammatoire selon une stratégie de T2T, et la prévention d’éventuelles complications vasculaires de la maladie [10]. La phase initiale est suivie, une fois l’inflammation contrôlée, par une décroissance progressive de la corticothérapie générale. Deux écueils principaux émergent dans cette stratégie thérapeutique. D’une part, le risque de corticorésistance ou de corticodépendance, n’autorisant pas la poursuite de la diminution de la corticothérapie, qui, dès lors, doit souvent être maintenue à des doses supérieures à 5, voire 10 mg d’équivalent prednisone par jour, et, d’autre part, le risque d’effets indésirables d’une corticothérapie prolongée sur plusieurs mois, chez des patients volontiers âgés et présentant quelquefois de multiples comorbidités qui nécessitent d’être prises en compte dès l’étape initiale de prise en charge. Se pose donc légitimement la question de l’utilisation potentielle de traitements d’épargne cortisonique dans cette population. Le méthotrexate avait été proposé, mais le niveau de preuve est modeste. Les résultats avec les anti-TNF n’ont pas été concluants. Des résultats plus consistants ont été obtenus avec le ciblage de l’IL-6, en particulier avec le tocilizumab [13‑16], soit en induction de traitement [13, 15], soit plutôt en 2e intention, en cas de corticorésistance ou d’impossibilité de diminution de la posologie quotidienne de prednisone en dessous d’un certain seuil [16]. Des études sont en cours avec les inhibiteurs de JAK. Il conviendra, là aussi, de définir la place exacte de ces traitements d’épargne cortisonique dans la stratégie thérapeutique globale, en tenant compte de leurs coûts, de leur profil de tolérance et de leur capacité éventuelle à réduire la dose cumulative totale de prednisone dans cette population particulière.
Les réponses à ces différentes questions pourront être fournies par des études cliniques et thérapeutiques, et justifieront une mise à jour des recommandations actuelles.