La désescalade thérapeutique pose problème en cancérologie. Elle n'est légitime que si les taux de curabilité sont élevés, ce qui est encore loin d'être le cas dans bien des situations, et expose au risque de diminuer la probabilité de survie dans le but de réduire les complications à terme ou d'améliorer la qualité de vie. Un collègue m'avait un jour dit dans les allées d'un congrès : “Si on en est à présenter ce type d'études, c'est qu'on est vraiment en manque d'innovations thérapeutiques, l'objectif est avant tout de guérir !” Il n'en demeure pas moins vrai que les taux de curabilité deviennent élevés dans le cancer du sein, et que, même s'il nous faut continuer à les améliorer, les situations où le bénéfice est de l'ordre de 2 ou 3 % de survie sans rechute deviennent fréquentes. Dans ces conditions, l'index thérapeutique est bien plus étroit qu'il y a 2 ou 3 décennies, ce qui pose avec acuité la question de la désescalade.
Par ailleurs, il faut rappeler que la question de la désescalade fait partie intégrante de la recherche clinique moderne dans le cancer du sein. Les premiers essais randomisés du NSABP qui ont remis en cause les concepts de Halsted étaient des essais de désescalade chirurgicale. Il est vrai que cela n'a été rendu possible qu'au prix du développement des traitements médicaux adjuvants : la désescalade chirurgicale a pour conséquence une escalade médicale. La question du traitement axillaire a été posée il y a un demi-siècle par l'essai NSABP B-04 qui, déjà, posait la question de l'intérêt du curage. Aujourd'hui, la généralisation de la technique du ganglion sentinelle a profondément modifié les pratiques par rapport à cette époque historique. Les indications de curage après ganglion sentinelle ont tendance à diminuer – sauf pour les cas les plus graves, même si l'on note encore une certaine hétérogénéité. Le traitement local fait par ailleurs désormais appel à des techniques de radiothérapie moins contraignantes : hypofractionnement, irradiation partielle et accélérée, irradiation peropératoire.
Le traitement médical semble également aller vers un point d'équilibre. Rappelons que la conférence de consensus du NIH (Bethesda, novembre 2000) proposait de considérer une chimiothérapie adjuvante pour toutes les tumeurs de plus de 1 cm (quelle que soit l'atteinte axillaire), et une hormonothérapie pour toutes les tumeurs RH+ (quels que soient les autres facteurs). De l'eau a coulé sous les ponts depuis. Les indications de chimiothérapie se sont restreintes, mais nous sommes sortis de la logique des essais d'il y a 20 ans, qui intensifiaient la dose de chimiothérapie
(ou sa durée) en fonction d'un pronostic estimé par la masse tumorale.
Actuellement, la question se pose en fonction de critères plus complexes, liés au profil biologique de la tumeur. Ce questionnement concernant la sélection des patientes et l'identification de critères prédictifs de réponse est très bien illustré par les problématiques modernes liées au traitement néoadjuvant, qui reste à bien des égards un modèle utile pour faire évoluer les concepts.