Une consultation pour une patiente présentant une lésion atypique du sein peut s'avérer bien plus complexe que pour une patiente venant pour un cancer, car il s'agit d'une patiente à risque et non d'une patiente malade. Quand on annonce un cancer du sein localisé, l'ennemi est bien identifié, le plan de bataille est exposé et on sait où on va. On partage des pourcentages de guérison. On expose comment résoudre le problème.
Pour une lésion atypique, il faut expliquer qu'il y a peut-être un cancer (introduction d'une notion d'incertitude), qu'on peut surveiller (introduction d'une notion de choix). On partage des pourcentages de risque de cancer du sein immédiat et sur le long terme (introduction de l'idée d'un danger dans le futur). On expose comment résoudre ce qui n'est peut-être pas un problème… Ainsi, il n'est pas rare de voir des patientes plus perdues, déboussolées que si on leur annonçait un cancer, et guider ces femmes est un vrai défi pour le chirurgien.
Celui-ci n'est pas seul responsable face à la patiente. Comment réduire les chirurgies inutiles, et surtout l'angoisse des femmes (qui pour la plupart craignent plus le cancer que le scalpel) et intégrer la notion de sur-risque, de surdiagnostic et de surtraitement ?
Le duo radiologue/pathologiste joue un rôle majeur dans ce diagnostic qui est généralement asymptomatique. C'est pourquoi les difficultés de gestion des lésions atypiques sont intrinsèquement liées aux reproches qui sont faits au dépistage systématique. L'information délivrée par le pathologiste est dépendante des prélèvements réalisés et du contexte (qualité et quantité des biopsies, du ciblage, de la typologie radiologique). Il est bien établi que poser un diagnostic précis de lésion atypique du sein est plus complexe que de faire un diagnostic de cancer (48 % de concordance interopérateur pour les lésions atypiques contre 84 % pour le carcinome intracanalaire et 96 % pour les cancers invasifs [1]). Et c'est lui qui annoncera la mauvaise nouvelle (cancer) ou une nouvelle inquiétante aux pouvoirs destructeurs mal définis (“lésion atypique dans la limite des prélèvements” ou “dont l'exérèse est recommandée”, formules traduisant le doute légitime de celui qui doit trancher).
Et le chirurgien n'entre en scène qu'à la fin de la pièce ; il doit composer avec les partitions du radiologue, du pathologiste et de la patiente. Comme souvent, ne pas opérer est finalement plus complexe qu'opérer, comme de négocier un traité de paix, par essence produit de compromis et de paris sur l'avenir, plutôt que de se lancer dans la bataille. En témoignent, entre autres, les recommandations pour la pratique du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) : “En cas d'hyperplasie canalaire atypique sur un prélèvement biopsique percutané, il est recommandé de réaliser une exérèse chirurgicale complémentaire. En cas de macrobiopsie et d'ablation totale du signal radiologique et en l'absence de critères associés à un risque de sous-estimation accru (i.e. foyer de microcalcifications mesurant moins de 15 mm, disparition totale du foyer de microcalcifications après macrobiopsie, nombre de foyers d'HCA sur l'ensemble des prélèvements ≤ 2, absence de lésion cliniquement symptomatique, de masse, de distorsion architecturale, de traduction échographique), l'abstention chirurgicale est envisageable après RCP.” Le chirurgien qui est arrivé au bout de la phrase sans perdre le fil est alors très désireux de modèles d'aide à la décision…
L'étude française prospective portant sur 18 centres NOMAT (PHRC 2014) avait pour objectif de valider un modèle de désescalade basé non sur un type histologique de lésion atypique (qui est sujet à une variabilité interopérateur), mais sur des critères radiologiques simples (taille de la lésion et disparition de la cible radiologique) et sur l'âge. Bien que ce modèle soit intéressant, on a pu conclure à la nécessité de l'améliorer encore (résultats en cours de publication). La solution (ou une partie de la solution) viendra-t-elle de critères biologiques prédictifs sanguins ou sur les biopsies ? Les études annexes en cours découlant de cette étude prospective pourront peut-être apporter leur pierre à l'édifice.
Pour certains spécialistes de l'évaluation des risques du cancer du sein, la biopsie serait finalement à envisager comme un outil donnant accès à un paramètre de l'équation du risque, paramètre comme le sont l'âge, les antécédents familiaux ou la densité mammaire. Il faut changer notre rapport au prélèvement, qui n'est plus l'antichambre du bloc opératoire, mais une des pièces du puzzle qui, avec l'aide d'algorithmes pertinents et explicables, nous permet d'avoir une vue d'ensemble de la façon dont nous devons informer une femme sur son futur risque de cancer du sein.
Annoncer un risque de maladie n'est pas plus aisé qu'annoncer une maladie. Sauf si on dispose de stratégies d'évitement efficaces et sans risque. Côté médicament, les effets indésirables, en tout cas pour les recommandations françaises, paraissent trop importants pour être largement proposés. Au congrès de San Antonio de 2019 (SABCS) était présentée la mise à jour de l'étude IBIS2, qui a évalué la prévention par antiaromatase (anastrozole 5 ans en cas de risque de cancer du sein avec notamment inclusion des patientes ayant eu une lésion atypique) [2]. À 12 ans, le risque de cancer du sein est diminué de 49 % avec un traitement par antiaromatase, ce qui permet de dire à ces patientes : “Sans traitement, votre risque de cancer du sein serait de 8,8 % à 12 ans, et en prenant 5 ans d'anastrozole, ce risque serait de 5,3 % ; par contre, cela ne changera pas votre espérance de vie.” Un candidat potentiel à l'avenir sera le tamoxifène à faible dose (5 mg ou babytam sur 3 ans dans l'étude prospective rapportée récemment par Decensi et al. [3].
Concernant le mode de vie, si le rôle de l'activité physique et du régime alimentaire est clair, la prescription détaillée reste à définir ; encore faut-il que celle-ci soit observée sur le long terme… C'est pourquoi il est essentiel de développer des études interventionnelles de prévention pour ces femmes, pour que nous soyons davantage que de désespérantes et inefficaces Cassandre.