Quelles sont les avancées en matière de chirurgie de stérilisation ?

Depuis presque un siècle, le recours à la stérilisation des carnivores domestiques est une pratique courante qui comprend plusieurs objectifs : lutter contre la surpopulation, éviter l'apparition de comportements agressifs et diminuer le risque d'apparition de certaines pathologies [1]. C'est ainsi une des chirurgies les plus pratiquées chez les vétérinaires praticiens. En tenant compte de l'âge et de l'état de santé de l'animal, l'ovariectomie (OVE) ou l'ovariohystérectomie (OVH) peut être réalisée chez la femelle et la castration chez le mâle.

Il existe principalement 2 techniques : la chirurgie fermée (cœlioscopie ou laparoscopie) et la chirurgie ouverte (laparotomie ou cœliotomie) [1, 2]. La chirurgie fermée est moins éprouvante pour l'animal, plus rapide mais plus onéreuse, tandis que la laparotomie est une méthode plus invasive, avec des risques postopératoires plus importants mais elle est, en revanche, moins coûteuse.

Dans un premier temps, nous ferons un bref rappel des différentes méthodes permettant de stériliser un chien et un chat, avant de présenter les différentes avancées techniques de ces chirurgies.

Les techniques originelles des chirurgies de stérilisation

Il existe 2 types de chirurgie qui peuvent être pratiqués dans les cliniques vétérinaires pour stériliser les femelles [1, 2]. D'une part, l'OVE et, d'autre part, l'OVH. Des études ont comparé les 2 techniques en tenant compte de leurs bénéfices respectifs [1], mais aucune des 2 méthodes n'a montré de supériorité. Chaque méthode peut être utilisée selon la préférence du praticien. On notera qu'il est possible d'effectuer une OVE par laparotomie via la ligne blanche, ou en réalisant une incision musculaire sur les flancs de l'animal. Cette technique, moins conventionnelle, est cependant utilisée par les praticiens pour avoir un accès plus direct aux ovaires.

Les complications de l'OVE et de l'OVH ont été décrites dans différentes études avec des taux d'incidence très variables, allant de 7,5 à 19,0 % [1, 2].

Nous évoquerons ici uniquement les complications à court terme directement associées à ces chirurgies. Ces risques peuvent être une hémorragie opératoire et peropératoire, une infection ou déhiscence de la plaie, la formation d'un sérome, une réaction au matériel de suture aboutissant à la formation d'un granulome ou une fistulisation. Leur taux d'incidence est plus marqué lorsque l'animal est de grande taille avec un poids supérieur à 25 kg, s'il est obèse, s'il a un problème de coagulopathie, s'il se trouve en phase d'œstrus, si l'ovaire n'est alors pas assez extériorisé par manque de rupture du ligament suspenseur, si l'incision de laparotomie est trop petite et limite le champ de vision du vétérinaire [1]. Ces complications sont généralement mineures et peuvent être résolues par le praticien, sauf dans le cas de l'hémorragie qui peut se révéler mortelle [3]. Les complications sont moins faciles à gérer lors d'une chirurgie par les flancs en raison de l'accès limité à la cavité abdominale. Une réouverture par la ligne blanche peut alors s'avérer nécessaire.

La stérilisation du mâle, appelée orchidectomie, correspond à l'exérèse des gonades sexuelles mâles ou testicules. Pour le chien, 2 méthodes sont décrites : castration à testicule couvert et à testicule découvert.

Chez le chat, 3 techniques sont possibles pour effectuer la castration :

• la technique de ligature consistant à faire 2 ligatures en masse avec la pose ou non de clamps ;
  

• celle consistant à faire un enchaînement de 4 à 6 clefs entre le canal déférent et le plexus pampiniforme ;
  

• et celle qui consiste à faire un nœud du cordon spermatique à l'aide d'une pince.
  

Les complications à court terme sont minimes.

Chez le chien, on peut observer une infection, un suintement et un gonflement du scrotum, une hémorragie ou la formation d'un hématome du scrotum. Chez le chat, il est aussi possible d'observer une funiculite ou un abcès du scrotum [1]. Chez le mâle cryptorchide, une intervention par laparotomie peut être nécessaire pour aller chercher le testicule lorsqu'il est localisé dans la cavité abdominale.

Les avancées techniques des chirurgies de stérilisation

L'OVE par laparoscopie (OVEL) et l'OVH par laparoscopie (OVHL) ont été exposées depuis maintenant une trentaine d'années [1].

Pour réaliser la laparoscopie, un pneumo­péritoine est créé à l'aide d'une technique ouverte ou fermée avec du CO₂. Une première canule est insérée en dessous de l'ombilic sur la ligne médiane permettant d'y introduire le laparo­scope. Une ou 2 autres canules sont insérées sur cette ligne médiane en avant et en arrière de l'ombilic afin d'y introduire les instruments nécessaires. Pour la technique de l'OVEL, les ovaires sont ensuite identifiés et l'hémostase du pédicule ovarien est effectuée. L'hémostase des vaisseaux utérins ainsi que la pose de ligature conventionnelle en regard du col de l'utérus viennent s'ajouter dans le cadre de l'OVHL [1]. Il a été démontré in vitro et in vivo qu'il était possible de remplacer les ligatures conventionnelles en utilisant un appareil de fusion tissulaire pour un utérus d'un diamètre égal à 9 mm [4, 5]. Les incisions cutanées sont ensuite refermées classiquement.

Chez le mâle, la castration de 1 ou des 2 testicules ectopiques par laparoscopie a été décrite récemment, elle peut être réalisée chez le chat et le chien avec 1, 2 ou 3 ports [1]. Un pneumo­péritoine est réalisé, puis des canules sont insérées en regard de l'ombilic et de part et d'autre du prépuce, ce qui permet d'introduire les instruments chirurgicaux. L'hémostase du plexus pampiniforme se fait en intra-abdominal avec des ligatures ou un appareil d'électrochirurgie. Le testicule est ensuite sorti. Les incisions cutanées sont alors refermées classiquement.

Les complications à court terme associées à ces techniques par laparoscopie sont assez semblables à celles décrites lors des techniques classiques, mais moins fréquentes [1, 6].

Matériel utilisé

Cette laparoscopie est une technique de plus en plus répandue dans les cliniques vétérinaires. L'équipement nécessaire pour effectuer une chirurgie de ce type est disposé sur un chariot ou “tour” à endoscopie. Il se compose à son sommet d'un écran et d'un boîtier contrôlant la caméra. Un appareil permet l'enregistrement des données de la chirurgie et un dispositif permet d'envoyer un gaz (le CO₂ la plupart du temps) vers la canule. D'autres éléments viennent compléter la tour : le laparoscope rigide, des trocarts, des canules ainsi que des instruments chirurgicaux divers [1]. Avec l'avancée de la technologie, les opérations par laparoscopie sont passées de 3 canaux opérateurs à un seul mixte, selon le niveau d'expérience du chirurgien dans le but de réduire le nombre d'incisions [1, 4, 5, 7-9]. En laparoscopie, il existe différents moyens reconnus pour réaliser une hémostase du pédicule ovarien [1, 10] :

• la ligature intra- ou extracorporelle introduite durant la chirurgie ;
  

• l'utilisation de clips ou agrafes venant obturer la lumière du vaisseau ;
  

• l'électrochirurgie au moyen d'un bistouri monopolaire ou d'une pince bipolaire. Le courant électrique envoyé par le générateur va dés­hydrater et ainsi coaguler les vaisseaux. Le risque de léser les tissus adjacents étant important à la suite du dégagement de chaleur, il faut manier la lame (ou l'instrument) avec précision pour éviter tout dommage collatéral ;
  

• l'utilisation du laser : des photons sont émis et vont réagir avec le tissu sur lequel ils sont envoyés, ce qui va permettre la coagulation et la section du tissu ;
  

• la fusion tissulaire est obtenue avec un appareil utilisant une énergie électrique de haute fréquence associée à une énergie mécanique. Les fibres de collagène et d'élastine présentes dans les tissus sont ainsi modifiées et permettent une soudure des tissus entre les mors de la pince (une lame présente sur le dispositif permet ensuite de couper les vaisseaux). Avec ce type d'appareil, il est possible d'effectuer une hémostase sur des vaisseaux ayant un diamètre de 7 mm [1] et d'obstruer la lumière de certains organes creux comme l'utérus si le diamètre n'excède pas 9 mm [11, 12] ;
  

• l'utilisation de l'énergie des ultrasons associée à une énergie mécanique. Les vibrations générées par le dispositif vont permettre un échauffement des tissus, puis de les coaguler, enfin de les sectionner. Dans ce cas, l'hémostase est possible pour des vaisseaux allant jusqu'à 5 mm de diamètre [1].
  

Ces différents moyens pour obtenir de l'hémo­stase ont été comparés à plusieurs niveaux : d'après leur capacité d'hémostase sur des vaisseaux de différentes tailles, sur l'effet thermique associé à leur utilisation, sur la pression de rupture de l'hémostase et sur la carbonisation des tissus [1, 13]. Les résultats indiquent que les appareils utilisant la fusion tissulaire et les ondes par ultrasons sont ceux permettant d'obtenir une hémostase de qualité.

Ces avancées ont permis d'augmenter les bénéfices liés aux chirurgies de convenance par laparoscopie par rapport aux chirurgies de convenance classiques. En effet, plusieurs études ont démontré un taux de complications plus faible, telle une diminution du risque infectieux et hémorragique, mais également une meilleure visibilité des structures lors de la chirurgie, une diminution de la douleur et du stress, une diminution du temps d'hospitalisation et une récupération plus rapide [1]. Le bien-être animal est donc amélioré.

En revanche, les 2 principaux désavantages de la stérilisation par laparoscopie sont l'investissement de temps pour se former car le temps chirurgical va dépendre de la courbe d'apprentissage du praticien [5] et l'investissement financier pour acquérir le matériel [1].

Discussion

Il apparaît ainsi que la cœlioscopie est une technique qui améliore la condition de l'animal. Ce type de chirurgie est davantage réservé aux initiés puisqu'il faut se former et pratiquer régulièrement pour réaliser cette technique correctement. De plus, l'achat d'une tour de cœlioscopie pour faire uniquement des chirurgies de convenance n'est pas concevable économiquement pour un vétérinaire généraliste.

Cependant, l'amélioration des appareils permettant une hémostase sûre et de qualité devient une aide précieuse pour le praticien généraliste débutant ou confirmé dans son quotidien que ce soit en qualité de travail, en temps de travail, mais également au niveau du stress que peut occasionner une chirurgie chez certains vétérinaires.

Certains praticiens ont donc eu l'idée d'utiliser des appareils d'électrochirurgie lors des chirurgies de convenance [1, 14, 15]. Ce procédé a pour but de diminuer le risque d'hémorragie et d'infection en écourtant le temps opératoire sans ajouter de difficultés à l'utilisation de ce matériel, quel que soit le niveau de pratique du clinicien. L'achat de ce matériel nécessite un investissement puisque l'achat d'un générateur avec un ensemble de pinces dans le cadre de la fusion tissulaire se situe entre 8 000 et 15 000 euros selon les marques. Le coût des pinces varie de 200 à 500 euros selon les modèles. À l'exception de certains modèles, elles sont à usage unique en médecine mais en médecine vétérinaire, elles sont souvent réutilisées après stérilisation à froid durant une dizaine de cycles [16, 17]. Il existe plusieurs modèles de pinces selon les marques (figures 1,2 et 3) [17], celles avec manche long ou court, celles avec mors droits ou courbés. Malgré le coût à l'acquisition, la rentabilité de ce type d'appareil est intéressante car la durée de la chirurgie est divisée par 2, notamment chez la femelle, et le confort associé à l'utilisation de ce matériel diminue le stress du praticien. Cet aspect constitue un avantage substantiel car la surcharge de travail et le manque de temps au quotidien sont les premières sources de stress dans la profession vétérinaire [18]. Au-delà des chirurgies de convenance, ce type d'appareil aura toute son importance dans de nombreuses chirurgies pratiquées régulièrement par des vétérinaires généralistes. On peut citer les exérèses de masses, d'organes et les chirurgies impliquant la ligature de vaisseaux dont la taille maximale est de 7 mm. Cette avancée technique sert donc aussi bien pour les cliniques comportant des vétérinaires spécialistes que pour les cliniques avec des vétérinaires généralistes.

Conclusion

Les chirurgies de convenance sont considérées comme des chirurgies simples et accessibles pour le praticien généraliste. Elles nécessitent malgré tout une bonne maîtrise technique, particulièrement pour les animaux plus à risque.

La chirurgie par laparoscopie offre une technique moins invasive permettant d'améliorer le bien-être animal et le confort du praticien. En pratique, l'investissement dans ce type de matériel est souvent destiné à d'autres types de chirurgie en priorité, mais il permet d'élargir l'offre de soins en matière de chirurgie de convenance. ●

POINTS CLÉS

• Il n'y a pas plus d'intérêt à réaliser une ovariohystérectomie qu'une ovariectomie.
• La technique par laparoscopie est moins douloureuse, permet une meilleure récupération, une meilleure visibilité des structures et est rapide à réaliser avec de la pratique.
• Le nombre de canaux opérateurs utilisés durant la laparoscopie est chirurgien expérience dépendante.
• L'hémostase avec la fusion tissulaire est sûre, rapide pour des vaisseaux de diamètre inférieur ou égal à 7 mm.
• L'obturation de l'utérus avec la fusion tissulaire est possible pour un diamètre inférieur ou égal à 9 mm.

Référence de l'article : Méd Chir Anim – Anim Cie 2022;1:62-6.

FIGURES