Marc Bellaïche. L’immunisation anti-VRS, rappelez-nous que c’est bien une immunisation non vaccinale, c’est une “série à épisodes”, donc avant de rentrer dans l’épisode 2 “previously”, comme on le dit dans la série 24 Heures chrono, racontez-nous, ce qui s’est passé dans l’épisode 1, c’est-à-dire l’année dernière.
Naïm Ouldali. Avant de parler de l’épisode 1, je vais parler de l’épisode 0, et même de l’épisode −1 !
L’épisode −1, c’était il y a plus de 60 ans : première tentative de vaccination anti-VRS, qui se solde par un échec cuisant, les enfants vaccinés faisant plus de formes sévères d’infections à VRS dans la foulée. Donc, arrêt complet du programme vaccinal puis difficultés importantes pour mettre en place un nouveau vaccin, avec quasiment aucune avancée dans ce domaine pendant plusieurs décennies.
Épisode 0 : finalement, 3 essais randomisés sont publiés dans les 2 dernières années dans le New England Journal of Medicine. Ce sont des essais randomisés qui évaluent l’efficacité du nirsévimab, un anticorps monoclonal (cette fois-ci, ce n’est pas un vaccin), ciblant la protéine F du VRS, qui montre des résultats d’efficacité à la fois chez l’enfant à terme et chez l’enfant prématuré, de l’ordre de 80 % dans la prévention des infections à VRS nécessitant une consultation médicale, et à peu près les mêmes chiffres pour les infections nécessitant une hospitalisation pour bronchiolite à VRS.
Épisode 1 : implémentation de ce produit dans 4 pays seulement à travers le monde, dont la France. 200 000 doses ont ainsi été administrées l’hiver dernier dans notre pays chez le nourrisson de moins de 1 an. Donc, la question qui s’est posée très rapidement était : a-t-on déjà des données d’efficacité en vie réelle ? La réponse est oui, et ce sur tous les nivaux de sévérité de la maladie ! Efficacité en vie réelle de l’ordre de 75 % dans la prévention des bronchiolites à VRS nécessitant un passage en réanimation, 80 % dans la prévention des hospitalisations conventionnelles pour bronchiolites à VRS, 75 à 80 % dans la prévention des passages aux urgences et 80 % dans la prévention des bronchiolites à VRS en ambulatoire. Donc toute la pyramide du VRS a été impactée par ce produit, avec des chiffres d’efficacité qui sont quasi superposables.
M.B. Qu’en est-il pour cette année, va‑t‑on pouvoir reproduire le programme, en espérant obtenir le même niveau d’efficacité ?
N.O. Nous espérons pouvoir faire plus que le reproduire, car l’année dernière nous avions seulement 200 000 doses, cette année nous en avons 600 000, donc nous devrions être en mesure de fournir suffisamment de doses pour couvrir l’ensemble de la population éligible à ce produit, à savoir, tous les nourrissons qui sont nés après le 1er janvier 2024. La campagne a débuté le 15 septembre, et s’organise à la fois dans les services de maternité pour immuniser tous les nouveau-nés, mais également en ville avec les pédiatres ambulatoires et médecins généralistes pour immuniser les nourrisson nés avant le début de la campagne.
M.B. Là nous parlons de l’immunisation passive pour le nourrisson, mais y a-t‑il des vaccins pour le nourrisson et la femme enceinte ?
N.O. Oui ! Nous avons l’immense chance d’avoir non seulement le nirsévimab (anticorps monoclonal pour les petits nourrissons), mais encore, un second produit, désormais disponible, dont la campagne a également commencé le 15 septembre de cette année, à savoir un vaccin maternel contre le VRS. Il s’agit d’un vaccin protéique bivalent, dont l’objectif est d’entraîner un passage transplacentaire d’anticorps produits par la mère à la suite de la vaccination, afin de protéger le petit nourrisson durant les premiers mois de vie. Comme le nirsévimab, il a également fait l’objet d’un essai randomisé montrant une forte efficacité dans la prévention des bronchiolites à VRS durant les premiers mois de vie. Nous attendons avec impatience les premiers chiffres d’acceptation et de couverture pour ce nouveau vaccin.
M.B. Chez les nourrissons qui ont eu des mamans vaccinées, est-il intéressant ou inutile de leur proposer le nirsévimab ?
N.O. Excellente question. Il y a 2 situations pour lesquelles nous allons proposer le nirsévimab, même si la mère a été vaccinée : chez les nouveau-nés prématurés et lorsque l’enfant naît moins de 15 jours après la vaccination maternelle, pour lequel le passage transplacentaire d’anticorps pourrait être suboptimal.
Pour l’ensemble des autres situations, la majorité des cas, il n’y a pas d’intérêt à faire une double protection, à savoir, vaccination maternelle suivie d’un anticorps monoclonal nirsévimab à la naissance, chacun des 2 produits apportant une efficacité individuelle déjà très élevée.
M.B. En termes de modalités pratiques, est-ce une même dose quel que soit le poids ? Combien d’injections ? Quel est le coût, est-ce que la sécurité sociale prend en charge l’ensemble des administrations ?
N.O. La dose dépend du produit. Pour le vaccin maternel, le schéma est d’une injection réalisée entre 32 et 36 SA. La prise en charge est de 100 % dans le cadre de la grossesse, donc il n’y a pas de reste à charge pour la patiente.
Pour le nirsévimab, le schéma est également d’une seule injection. La dose dépend du poids (50 mg pour un poids < 5 kg, 100 mg pour un poids > 5 kg).
Le coût officiel actuel de l’injection est de l’ordre de 400 euros. Si l’administration est effectuée en ambulatoire, la prise en charge est de 30 % par la Sécurité sociale, le reste est couvert par les complémentaires santé, CMU ou AME, mais pour les enfants sans complémentaire, le reste à charge pour les parents est important. Si l’enfant est hospitalisé, ou s’il naît en maternité pendant la campagne, il peut obtenir le produit directement lors de son hospitalisation et à ce moment-là, il n’y a pas de reste à charge pour la famille.
M.B. Quelles sont les perspectives à court, à moyen et à long terme de cette stratégie préventive de l’infection à VRS ?
N.O. Les perspectives sont multiples, à la fois pour l’efficacité en elle-même sur le VRS, car il faudra évidemment surveiller l’évolution de l’efficacité de ces 2 produits au cours du temps, et notamment l’émergence éventuelle de clones résistants pour le nirsévimab, même si les premières données sur ce sujet sont tout à fait rassurantes. Les autres aspects, particulièrement importants à suivre, sont notamment les autres pathologies que peut induire le VRS, en particulier les surinfections à pneumocoques, pour lesquelles nous n’avons aucune donnée en matière d’efficacité, ni du nirsévimab, ni du vaccin maternel. Et le dernier aspect, c’est l’impact sur l’asthme, il y a toujours cette idée que le VRS pourrait induire l’asthme du nourrisson puis, plus tard éventuellement, l’asthme chez l’enfant. Cet élément sera donc à surveiller de près dans les prochaines années. ●