Contexte général
Le contexte sociodémographique caractérisé par le vieillissement de la population1 ayant pour conséquence l'accroissement des pathologies chroniques, des polypathologies et l'augmentation du nombre de personnes dépendantes va demander une prise en charge sanitaire et sociale de plus en plus complexe pour les équipes soignantes. À l'évolution de la situation sanitaire s'ajoute une caractéristique démographique due à la désertification médicale de certaines zones rurales en France. Il faut donc répondre à des besoins de santé, et avec la délégation de tâches, les infirmières vont être amenées à réaliser certaines consultations ou suivis, notamment des maladies chroniques. Ces évolutions leur ouvrent de nouveaux champs d'action [1]. Afin d'accompagner ces changements, les autorités ont créé de nouveaux statuts, tels que celui des infirmières de coordination, mais vont aussi promouvoir le développement du métier d'infirmière en pratique avancée (IPA). La question de la formation se pose rapidement pour ces infirmières qui investissent ces nouvelles fonctions. À la différence de beaucoup de pays, la France n'a pas encore de filière universitaire dédiée, mais avec la mise en place de la section sciences infirmières par le Conseil national des universités (CNU), celle-ci devrait être formalisée dans quelque temps. L'instauration des formations des IPA est favorisée par une volonté politique. Ces développements de statuts, du rôle et de la place de ces infirmières ouvrent de nouvelles perspectives de carrière tout en restant dans la clinique. Ces 2 dernières années ont été ponctuées par la démultiplication des facultés de médecine qui proposent des masters pour les IPA. Cette offre universitaire arrive à la suite de la dynamique d'universitarisation de la formation. Cette montée en puissance de l'offre des formations de grade master en pratique avancée fait écho à une demande et à un besoin de reconnaissance du travail de ces infirmières qui, parfois depuis longtemps, mettent en place des actions de coordination dans les prises en charge complexes. Le diplôme d'État et le grade de master formalisent des pratiques et connaissances préexistantes, mais peu visibles et non reconnues. La France commence son processus de valorisation des IPA, alors que les pays anglo-saxons, et particulièrement les États-Unis, ont beaucoup développé cette spécialisation depuis de nombreuses années.
Actuellement en doctorat, j'ai choisi comme thème de recherche “La place des infirmiers docteurs et doctorants dans les organisations de santé”. À la suite des premiers résultats que j'ai obtenus, confortés par ceux rapportés dans la littérature américaine, il est apparu que les IPA ont investi la recherche en intégrant des parcours doctoraux. Il m'a semblé intéressant de mettre en lien l'expérience américaine avec la situation française. Cet article va présenter comment la recherche est un appui pour les IPA et comment elle a une influence sur l'identité infirmière.
Positionnement des IPA en France par rapport aux pays anglo-saxons
Le Conseil international des infirmières (CII) définit l'IPA comme : “Une infirmière praticienne en pratique infirmière avancée est une infirmière diplômée d'État ou certifiée qui a acquis les connaissances théoriques, le savoir-faire nécessaire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de son métier, pratique avancée dont les caractéristiques sont déterminées par le contexte dans lequel l'infirmière sera autorisée à exercer. Une formation de base de niveau maîtrise est recommandée” [2]. Cette définition a l'intérêt de mettre en avant “le savoir-faire nécessaire aux prises de décisions complexes”. Cette phrase souligne la différence entre une infirmière qui a de l'expérience et l'infirmière qui, en plus de son expérience du leadership clinique, aura été formée à la prise de décisions complexes pour l'accompagnement des patients et des familles. Le CII présente 5 grands domaines d'activité d'intervention des IPA : la pratique clinique directe lors des situations de soins complexes ; la consultation, le coaching et la guidance ; le leadership et la collaboration pluridisciplinaire ; l'éthique et, évidemment, la recherche [2].
D'après les directives du Conseil international des infirmières, l'IPA est spécialisée dans une discipline médicale (santé primaire, gériatrie, oncologie, santé scolaire, psychiatrie, néonatalogie, infectiologie, médecine cardiovasculaire, diabétologie, etc.). Son rôle par délégation de certaines tâches médicales est de faire le diagnostic, d'assurer le suivi des maladies chroniques, les prises en charge aiguës simples, l'éducation et la prévention en santé primaire. Autonome, elle collabore avec les médecins. Elle peut prescrire des médicaments et des examens et diriger les patients vers des structures. On dénombre 330 000 IPA dans le monde réparties sur 25 pays [3].
Dans les pays anglo-saxons, les advanced practice nurses (APN), l'équivalent des IPA, sont présentes dans l'accompagnement des patients, notamment ceux souffrant de pathologies chroniques, depuis les années 1960. Leur formation a répondu à une demande de soins en santé primaire, à une évolution des technologies, à la diminution annoncée de la démographie médicale, en particulier dans certaines zones rurales nord-américaines (États-Unis et Canada), en maximisant le système de soins et en répondant à des besoins locaux et au vieillissement de la population. Elles doivent être titulaires d'un master. Mais, de façon plus récente, les APN sont aussi présentes dans le secteur hospitalier, notamment dans les unités de soins aigus. Elles jouent un rôle important de coordination des soins et d'accompagnement des patients dans leurs parcours de soins complexes. Dans leur pratique mais aussi pour garantir et mettre en avant leur plus-value, les infirmières en pratique avancée du monde entier, avec en tête les Américaines, ont utilisé la recherche comme levier.
En France, le rôle des IPA reste identique, mais la mise en place des formations et la reconnaissance statutaire sont beaucoup plus récentes, puisqu'elles datent de 2018. Les IPA ont un grade de master, et ce diplôme d'État va leur permettre d'exercer. Dans un premier temps, elles seront sollicitées pour exercer une activité hospitalo-centrée, mais on peut s'apercevoir qu'il y a une nécessité d'accompagnement des patients atteints d'une maladie chronique dans le secteur extrahospitalier et, par conséquent, une demande forte des infirmières du secteur libéral, par exemple. L'expertise clinique de ces infirmières reste le socle de leur pratique. Certaines IPA et APN revendiquent ce leadership clinique, avec notamment l'utilisation de données probantes comme faire-valoir de leurs compétences.
Utilisation et influence de la recherche
À la lecture de la littérature nord-américaine, on se rend très vite compte que les APN ont investi la recherche ayant pour objectif de mettre en avant leur rôle et leur valeur ajoutée dans la prise en charge des patients. La recherche leur a permis de mettre en évidence qu'une prise en charge réalisée par une APN améliore la qualité des soins [4-6]. Une étude a identifié que cette qualité des soins dans la prise en charge du patient est semblable à celle assurée par les médecins [6]. Pour aller plus loin, plusieurs enquêtes montrent que l'accompagnement réalisé par les APN est plus rentable et permet de réduire les délais d'attente, notamment dans le suivi des maladies chroniques [5, 7]. Ces recherches, qui sont présentées dans la revue de la littérature de M.A. Cooper et al. [8], ont permis d'asseoir l'intérêt et l'utilité des APN afin de rendre visible leur rôle dans le monde académique. La recherche devient donc un levier de reconnaissance et de visibilité des actions infirmières. Dans les travaux de Cooper et al., la revue de la littérature de ces études scientifiques permet de délimiter ce qui relève de l'infirmière clinicienne et ce qui relève de l'IPA. Ces recherches, menées pour la plupart par des infirmières, auront un impact en termes de santé publique et économiques. En effet, le travail de M.A. Cooper et al. a mis en évidence l'influence (positive) des IPA sur les soins de symptômes spécifiques, sur la qualité de vie des patients, mais aussi sur l'efficience des coûts grâce à la réduction de la fréquentation des structures hospitalières.
Même si la question disciplinaire n'est pas directement abordée, la recherche est utilisée comme telle par les APN grâce à la valorisation des compétences pratiques mais aussi scientifiques à travers ces publications [9]. Néanmoins, la production de recherche reste un axe de progression, mais surtout ce sont les données probantes qui restent insuffisamment utilisées dans la pratique de ces soignants, alors que la recherche est intégrée dans la formation des infirmières.
En France, la recherche comme le parcours doctoral posent les mêmes questions à toutes les infirmières : quel laboratoire d'accueil, quel directeur de thèse, quels financements ?
Le doctorat pour les IPA, l'exemple américain
Très vite dans les pays anglo-saxons, les filières doctorales ont été proposées aux infirmières. En dehors du cadre des APN, un des premiers programmes doctoraux date de 1923 à l'université de Columbia [10].
Les filières doctorales américaines ont proposé un cursus professionnel pour être au plus près des questionnements de recherche des APN. Depuis 2004, les APN américaines peuvent suivre un cursus doctoral pour devenir des doctors of nursing practice (DNP). C'est un cursus doctoral qui se veut professionnel. Les infirmières qui s'engagent dans ce parcours ont pour objectif de garantir l'application de la science et sa mise en œuvre. Elles vont avoir un rôle dans la qualité des soins, mais aussi dans l'enseignement et la transmission des savoirs académiques au bénéfice de la pratique. Elles vont symboliser ce lien entre la pratique soignante et la théorie du parcours doctoral et vont user de leur leadership pour l'application de théories de soins au bénéfice de la prise en charge des patients. Le DNP va également préparer des experts en pratique avancée.
Pour ces infirmières titulaires d'un doctorat, ce grade académique correspond à de hautes responsabilités accompagnées d'une expérience forte pour une plus grande autonomie. La formation du master comme du doctorat est très liée au corps médical. Aux États-Unis, ce parcours est préconisé par l'Institute of Medicine. En France, cette formation universitaire est portée par les facultés de médecine. Ce cursus universitaire intègre la démarche de recherche dans la formation de ces infirmières. Ce qui pourrait expliquer que les infirmières anglo-saxonnes mobilisent la recherche pour valoriser leurs actions. Cette formation aide à l'appropriation de la méthodologie de la recherche et pourrait être un accélérateur de l'universitarisation de la formation française.
Aux États-Unis, ce cursus doctoral plus professionnel marque une différenciation académique. D'un côté, cela démultiplie les recherches issues de la profession, mais, de l'autre, cette distinction induit une tendance à déclasser le niveau doctoral des infirmières DNP en raison de cette filiation professionnelle [11]. Il faut savoir que les États-Unis ont des filières de sciences infirmières avec une revendication disciplinaire depuis les années 1920. De ce fait, les infirmières titulaires d'un doctorat mettent en avant la recherche fondamentale de la discipline infirmière au détriment des recherches dites professionnelles des DNP. Le doctorat en philosophie en sciences infirmières représente le plus haut niveau de formation scientifique aux États-Unis, surtout pour faire une carrière dans la recherche.
Malgré cette différence sous-entendue entre les DNP et les doctors of philosophy (PhD), les collaborations existantes sont bénéfiques pour les recherches en sciences infirmières. Par exemple, une coopération entre des infirmières titulaires du doctorat en sciences infirmières et des DNP a eu pour résultat la réduction de 30 jours des réadmissions de patients entrés initialement pour un infarctus du myocarde. Leur formation a été complémentaire pour l'aboutissement de cette recherche [11]. Même si cette expérience a été bénéfique, il reste une tendance à déclasser le niveau doctoral des infirmières titulaires d'un doctorat en nursing of practice ayant une filiation professionnelle. Pour autant, aux États-Unis ces 10 dernières années, les écoles doctorales pour préparer au DPN se sont multipliées [12]. En France, il n'existe pas encore de cursus doctoral spécifique aux IPA. Faut-il craindre ce type de déclassement dans notre pays ?
La question du mandat infirmier
La description du métier, notamment pour en appréhender toutes les facettes, reste difficile. Le mandat infirmier va être la caractéristique des actions partagées par la profession. Une partie de la communauté infirmière émet le postulat que le savoir infirmier est composé de 5 modes de développement : le mode personnel, le mode esthétique, le mode éthique, le mode empirique et le mode sociopolitique ou émancipatoire. Ces 5 modes peuvent définir les contours du mandat infirmier. Ici, c'est le mode empirique qui nous intéresse. Il est évident qu'il appartient au mandat infirmier, cependant, il est vecteur de débats. En effet, le mode empirique correspond à la “compétence scientifique ou l'habileté de remettre en question ses interventions et d'intégrer à ses interventions des savoirs issus de la recherche [13] comprenant des théories explicatives de phénomènes rencontrés dans sa pratique” [14]. Cet aphorisme sur ce mode de savoir infirmier est quelquefois opposé à la pratique quotidienne des infirmières. Ce présupposé interroge le lien entre la production de la recherche et l'activité de soins non pas sur les motivations de la communauté scientifique infirmière, mais sur la réalité de la pratique infirmière et son utilisation de données probantes, par exemple. La pratique avancée garantit aux IPA d'être dans le soin et d'avoir la légitimité dans cette pratique pour promouvoir la recherche dans le soin. Malgré tout, la recherche, particulièrement aux États-Unis et au Canada, est utilisée comme un levier de reconnaissance identitaire de la profession et une mise en avant des compétences dans la prise en charge des patients.
Dans le cadre de ma thèse, j'ai mené 35 entretiens auprès d'infirmiers docteurs et doctorants. À la suite de ces entretiens, nous avons constaté que plus d'un tiers des infirmières rencontrées participent aux enseignements quand elles ne sont pas titulaires du master IPA. En effet, elles désignent cet engagement comme important, car il les maintient dans le groupe professionnel, les enseignements les obligeant à porter les valeurs du soin, donc de l'identité infirmière. Intégrer la formation IPA, c'est garantir l'identité infirmière à travers l'enseignement de la pratique clinique dans un cursus universitaire qui en France aujourd'hui est le seul cadre qui le permette. La participation au master IPA va renforcer le partage de l'identité infirmière et diminuer ce sentiment d'éloignement, quelquefois perçu comme inhérent au processus doctoral. Par son titre, l'IPA est marquée par une identité professionnelle forte, car elle représente par ses missions un lien direct avec la pratique infirmière.
Au Royaume-Uni, les professionnels paramédicaux peuvent conserver leur activité hospitalière dans au moins 1 de leurs 4 activités : en pratique clinique, en gestion, en recherche ou en formation. Pour les universitaires paramédicaux d'Australie et de Nouvelle-Zélande, l'enregistrement professionnel peut être un obstacle structurel majeur au maintien de leur identité en tant que paramédicaux [15]. Lors de leur intégration à l'université, ils doivent intégrer les codes académiques et se défaire de l'identité professionnelle infirmière. Nous constatons que dans des pays où l'universitarisation est bien plus avancée, la question identitaire et l'intégration de la recherche dans la pratique font encore débat.
Conclusion
Le processus universitaire français est en cours. Il est encore trop tôt pour connaître l'investissement des IPA dans les parcours doctoraux en France. Il faut espérer que cela permettra de construire et de consolider la discipline infirmière dans les universités françaises, mais que cela n'aggravera pas la segmentation de la profession infirmière. D'ailleurs, l'engouement autour des IPA ne doit pas se faire au détriment du reste de la profession qui, en plus du développement des compétences auprès des patients, a tout à apporter, notamment dans le développement de la recherche.
Les IPA ont un rôle pivot dans l'organisation des soins complexes. Ces nouvelles compétences développées et valorisées par la recherche doivent participer au renouvellement des pratiques infirmières fondées sur les meilleures données probantes disponibles.
En attendant de pouvoir observer les évolutions académiques françaises, on constate, grâce à l'exemple américain, que le cursus doctoral et plus largement la recherche sont un levier pour la profession.■