Actualités sur la syphilis
L’épidémiologie de la syphilis a évolué depuis une vingtaine d’années. Alors que son incidence était au plus bas en 1999, celle-ci ne fait que remonter depuis, partout dans le monde. Elle touche 2 types de population :
- Les patients homosexuels : dont la moitié sont séropositifs pour le VIH et 30 % seront réinfectés 3 à 6 mois après le traitement.
- Les toxicomanes i.v., la femme enceinte et les syphilis congénitales qui sont en augmentation ces dernières années.
L’augmentation des cas de syphilis peut s’expliquer par une politique de santé publique défaillante et un dépistage insuffisant des populations à risque. Une autre explication est la difficulté à traiter les partenaires sexuels avec le développement des applications de rencontre sur smartphone, où les patients ne peuvent parfois par recontacter les partenaires.
Il est rappelé que la syphilis est une maladie diffuse, même lors d’une phase primaire : il ne faut pas considérer un chancre comme une seule localisation, une neurosyphilis est possible même à ce stade. La clinique est difficile, avec parfois des présentations ressemblant à de l’herpès. Il faut donc y penser !
Les formes tertiaires sont exceptionnelles, ceci est probablement dû au fait que la population reçoit fréquemment de la pénicilline dans sa vie (angine etc) et que le tréponème y est sensible. Concernant l’atteinte ophtalmologique, tout l’œil peut être atteint, il n’y a pas que des uvéites. En cas d’atteinte ophtalmologique, la ponction lombaire est obligatoire. Même si celle-ci est normale, il faut traiter comme une neurosyphilis, c’est-à-dire 2 semaines de pénicilline G IV.
L’atteinte hépatique s’observe souvent, le cas classique étant l’augmentation disproportionnée des phosphatases alcalines alors que les transaminases ne sont pas ou peu augmentées. Le traitement est celui d’une syphilis secondaire classique, c’est-à-dire 1 injection de pénicilline G retard. Des masses hépatiques s’observent également, parfois prises pour des lésions tumorales à l’échographie.
La ponction lombaire doit être effectuée en cas de signes ophtalmologiques, neurologiques, ORL (hypoacousie) ou bien en cas de mauvaise réponse sérologique après le traitement d'une syphilis secondaire.
La femme enceinte doit impérativement être traitée par pénicilline G, en cas d’allergie une désensibilisation s’impose. Le patient VIH a la même prise en charge qu’un patient non-VIH.
Il est rappelé que le test sérologique pour le diagnostic de syphilis doit être en première intention un test non tréponémique (VDRL), qui n’est pas spécifique de la syphilis et qui diminue après traitement. En cas de positivité, il faut demander un test tréponémique (TPHA, FTA) mais qui en revanche restera positif même après traitement. Il existe plusieurs causes de faux positifs des tests tréponémiques, notamment la maladie de Lyme.
L’intérêt de la doxycycline en pré-exposition sexuelle à risque et en post-exposition a été étudiée et a montré un intérêt en diminuant significativement le risque de développement d’une syphilis.
