Prise en charge de la GVH cutanée chronique
La maladie du greffon contre l’hôte (GVH) représente 20 % des décès après une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Les signes cutanés sont au premier plan dans la forme chronique. On distingue la GVHc lichénoïde, superficielle et la GVHc sclérodermiforme, plus profonde, responsable d’une fibrose et d’une réduction des mobilités articulaires. Les muqueuses sont très souvent atteintes (réseau lichénien, synéchies).
Le traitement est difficile. La littérature est assez pauvre sur le sujet. Des études contrôlées manquent cruellement.
Le traitement local fait appel aux dermocorticoïdes, uniquement sur les zones actives, surtout pour la GVH lichénoïde. La photothérapie (UVB, PUVA) est utilisée dans les formes plus étendues. Il faut être prudent chez ces patients immunodéprimés avec un risque de carcinomes cutanés élevé.
Le traitement de référence par voie générale reste la corticothérapie. Sa toxicité en limite l’utilisation à long terme. Les inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine, tacrolimus) sont souvent utilisés. En cas d’échec, aucun traitement n’a démontré sa supériorité par rapport à un autre : méthotrexate, mycophénolate mofétil, sirolimus, rituximab, etc.
De nouveaux traitements ont été étudiés et sont très prometteurs dans la prise en charge de la GVHc, notamment les inhibiteurs de JAK. Le ruxolitinib est associé à 85 % de réponse mais au prix d’effets indésirables parfois graves : 15 % de réactivation du CMV et 17 % de cytopénies. Une étude de phase 2 est actuellement en cours pour évaluer l’efficacité du ruxolitinib topique versus placebo pour la GVH lichénoïde. L’ibrutinib, inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton utilisé initialement pour certaines hémopathies, a été approuvé par la FDA aux Etats-Unis pour le traitement de la GVHc corticorésistante. Cependant, les effets indésirables sont fréquents : 24 % d’infections, 23 % de cytopénies et hémorragies parfois sévères car il a une action sur les plaquettes.
D’autres traitements sont actuellement étudiés, notamment les thérapies cellulaires visant à expandre les lymphocytes T régulateurs.
L’avenir de la GVHc sera très probablement l’étude de traitements combinés.
