L’osimertinib est un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) de 3^e génération, aujourd’hui indiqué en 1^re ligne de traitement des CBNPC avancés et métastatiques avec mutation activatrice de l’EGFR, après la démonstration, dans l’essai FLAURA, de sa supériorité en termes de survie sans progression (SSP) et de survie globale (SG) par rapport aux ITK de 1^re génération.

L’essai randomisé de phase III ADAURA, présenté en session plénière présidentielle retransmise en direct, a randomisé 682 patients opérés d’un CBNPC de stade IB à IIIA selon la TNM (7^e édition), avec mutation activatrice de l’EGFR L858R ou délétion dans l’exon 19, entre un placebo et un traitement de 3 ans maximum par osimertinib (80 mg/j). le critère de jugement principal était la survie sans récidive pour les patients atteints de tumeurs de stade II à IIIA. Les critères de stratification comportaient le type de mutation, le sexe, et le stade.

Les caractéristiques des patients inclus étaient attendues, avec une majorité de non-fumeurs, 64 % de patients asiatiques ; 55 % des patients avaient reçu, conformément au standard, une chimiothérapie adjuvante avant la randomisation.

Les résultats montrent un bénéfice majeur de l’osimertinib, avec une réduction du risque de récidive pour les tumeurs de stades II et IIIA de 83 % par rapport au placebo (HR = 0,17 ; IC₉₅ : 0,12-0,23 ; p < 0,0001) – ce niveau de bénéfice est l’un des plus élevés rapportés en oncologie thoracique ; la survie sans récidive à 2 ans était de 90 % avec l’osimertinib et de 44 % avec le placebo. Pour les tumeurs de stade IB, la réduction du risque de récidive était significative avec l’osimertinib, avec un HR à 0,50 (IC₉₅ : 0,25-0,96) . Le bénéfice était retrouvé quelle que soit la mutation de l’EGFR, et que les patients aient reçu ou non une chimiothérapie adjuvante. La SG était immature, avec toutefois une tendance à la supériorité du bras osimertinib. Le profil de tolérance de l’osimertinib était conforme aux données précédemment rapportées en situation métastatique. 

Finalement, l’essai ADAURA engage à changer de paradigme pour la médecine de précision, appliquée ici en situation de tumeur de stade précoce avec un bénéfice important, pertinent cliniquement même si de nombreuses questions persistent : quel traitement lors de la récidive dans le bras osimertinib et quel profil de résistance ? Reste-t-il une place pour la chimiothérapie adjuvante chez ces patients ? Quel est le taux de crossover dans le bras contrôle et quel bénéfice de SG peut-on attendre, dans le contexte des résultats de l’essai CTONG 1104 avec le géfitinib, également rapportés lors du congrès ? Quelle sera la perception des autorités régulatrices sur ces données de survie sans récidive, critère de jugement établi en situation métastatique pour les stratégies de médecine de précision ? Quoi qu’il en soit, les stratégies et recommandations pour le séquençage des mutations de l’EGFR devront évoluer pour intégrer les tumeurs opérées. Dans notre système de santé français, il serait raisonnable de proposer une autorisation temporaire d’utilisation de cohorte d’extension pour l’osimertinib après la publication de ces résultats.