La chimiothérapie péri-opératoire par FLOT est le traitement standard des adénocarcinomes œsogastriques (AOG) résécables (Al Batran S et al. Lancet 2019). Malgré cette intensification et l’accès à la chirurgie, le taux de survie globale à 5 ans n’est que d’environ 50 %. En 2^e ligne métastatique, le ramucirumab, antiangiogénique (anti-VEGF récepteur de type 2) combiné à une chimiothérapie par paclitaxel augmente le taux de réponse et la survie globale par rapport au paclitaxel en monothérapie (Wilke H et al. Lancet Oncol 2014).
L'objectif de l’étude randomisée de phase II/III des groupes allemand AIO et italien GOIM (RAMSES/FLOT7) était d’évaluer l’intérêt d’associer le ramucirumab au schéma de référence FLOT péri-opératoire chez les patients avec AOG résécable (figure 1). Les auteurs ont présenté la partie phase II de l’étude où l’objectif principal était le taux de réponse pathologique complète (TRG 1a et 1b) selon le score de Becker (Becker K et al. Cancer 2003). Pour mémoire, ce score comprend : TRG 1a (absence de tumeur résiduelle sur la pièce opératoire), TRG 1b (< 10 % de tumeur résiduelle), TGR 2 (10–50 %), TRG 3 (> 50 %). 

Les caractéristiques des patients étaient comparables dans les 2 groupes avec des tumeurs gastriques pour 46 % d’entre eux et une atteinte ganglionnaire dans ≥ 75 % des cas. 40 % à 50 % des tumeurs étaient de type diffus selon la classification de Lauren et environ 40 % avaient un contingent de cellules indépendantes. 

L’étude est négative sur son objectif principal avec un taux de réponse pathologique complète similaire dans les 2 bras de traitement : 27 % (FLOT + ramucirumab) versus 30 % (FLOT) (p = 0,74) (figure 2). En revanche, le taux de résection R0 était significativement augmenté dans le bras FLOT + ramucirumab, 97 % versus 83 % (p = 0,0049).

À la suite d’une analyse intermédiaire ayant identifié 6 décès dus à une complication postopératoire (dont 5 dans le bras B et 4 tumeurs de type Siewert I, nécessitant un abord transthoracique), ce type de tumeur a été exclu et pour les patients déjà inclus recevant le ramucirumab, le traitement a été arrêté. L’association du ramucirumab au FLOT a entraîné une majoration des toxicités : neutropénie fébrile 5 % versus 1 % pour la chimiothérapie seule, diarrhée 14 %  versus 10 % et hypertension artérielle 10 % versus 2 %.

Au total, l’association du ramucirumab au FLOT n’augmente pas le taux de réponse pathologique complète. Le taux de résection R0 ne peut être considéré comme un surrogate endpoint de survie globale, les résultats de survie sans maladie sont inconnus et en 1^re ligne métastatique, la survie sans progression n’était pas améliorée par la combinaison de la chimiothérapie 5FU-cisplatine au ramucirumab (étude RAINFALL, Fuchs CS et al. Lancet Oncol 2019). La chimiothérapie par FLOT péri-opératoire reste le traitement standard des AOG résécables.