L’immunothérapie par pembrolizumab, seule ou associée à la chimiothérapie, est aujourd’hui le standard thérapeutique de 1^re ligne pour la prise en charge des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules métastatiques, quelle que soit l’histologie tumorale.

En ce qui concerne les associations pembrolizumab et chimiothérapie, les protocoles évalués dans les essais princeps étaient :

- la combinaison de sels de platine +pémétrexed + pembrolizumab pour les cancers bronchiques non à petites cellules non épidermoïdes, avec 4 cycles d’induction, suivis d’un entretien par pémétrexed et pembrolizumab jusqu’à toxicité ou progression ;

- la combinaison de carboplatine + paclitaxel + pembrolizumab pour les cancers bronchiques non à petites cellules épidermoïdes avec 4 cycles d’induction, suivis d’un entretien par pembrolizumab.

Ces stratégies, si elles permettent d’éviter une progression tumorale précoce sous immunothérapie, peuvent s’associer à un risque d’événements indésirables lié à l’administration de la chimiothérapie au long cours, notamment le pémétrexed.

L’essai CheckMate 9LA a évalué une stratégie avec moins de chimiothérapie, seuls 2 cycles de chimiothérapie à base de sels de platine associés à une double immunothérapie par nivolumab (360 mg toutes les 3 semaines) et ipilimumab (1 mg/kg toutes les 6 semaines), contre 4 cycles de chimiothérapie (avec entretien pour les carcinomes non épidermoïdes). Cette combinaison d’immunothérapies s’associe à un bénéfice en survie globale, quel que soit le niveau d’expression de PD-L1, ce que démontre l’essai CheckMate 227, avec des données actualisées lors du congrès.

Au total, 719 patients ont été randomisés entre les 2 bras de l’essai, avec une stratification sur l’expression de PD-L1 (< 1 % versus ≥ 1%), le sexe, et l’histologie tumorale. Les résultats montrent un bénéfice en survie sans progression et en survie globale significatif pour l’association chimiothérapie + nivolumab + ipilimumab, avec des médianes respectivement de 15,6 versus 10,9 mois (HR = 0,66 ; IC₉₅ : 0,55-0,80) et de 6,7 versus 5,0 mois (HR = 0,68 ; IC₉₅ : 0,57-0,82). Le bénéfice était retrouvé dans tous les sous-groupes, notamment dans les 2 histologies épidermoïde et non épidermoïde et quelle que soit l’expression de PD-L1. Il n’y avait pas de sur-risque de progression ou de mortalité précoce dans le bras expérimental.

Le profil de tolérance de l’association chimiothérapie + nivolumab + ipilimumab était conforme aux données précédemment rapportées.

En conclusion, ces résultats montrent l’efficacité d’une nouvelle stratégie de traitement associant immunothérapie et chimiothérapie en 1^re ligne, avec une désescalade thérapeutique sur la chimiothérapie, ce qui répond à un besoin de pratique clinique, et une immunothérapie combinée avec le potentiel d’un plateau de survie à long terme, quels que soient le niveau d’expression de PD-L1 ou l’histologie tumorale.