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La radiochimiothérapie longue (RCT) suivie d’une proctectomie avec exérèse complète du mésorectum est le standard thérapeutique des cancers du rectum localement avancés depuis plus de 15 ans (Sauer R et al. N Engl J Med 2004). Néanmoins, et malgré de nombreux essais, la survie sans récidive métastatique n’a pas été améliorée. En postopératoire, la chimiothérapie adjuvante ne peut être administrée que dans 40 % à 70 % des cas. Le FOLFOX n’a démontré son efficacité que chez les patients avec une tumeur ypN+ dans l’étude randomisée de phase II ADORE (Hong YS et al. J Clin Oncol 2019). L’étude de phase III PRODIGE 23 a évalué l’intérêt de l’ajout de 6 cycles de FOLFIRINOX avant la RCT (figure 1).

De juin 2012 à juin 2017, 461 patients ont été inclus dans 35 centres français. Les caractéristiques des patients étaient similaires dans les 2 bras avec moins de 20 % de tumeurs T4 et moins de 30 % de tumeurs avec marge circonférentielle ≤ 1 mm à l’IRM initiale (figure 2). 

L’ajout du FOLFIRINOX était associé à significativement moins de progressions métastatiques au bilan préopératoire (1 versus 4,7 % ; p = 0,03) et moins de tumeurs non résécables en peropératoire (0 versus 3,7 % ; p = 0,007). La durée d’hospitalisation (11 versus 12 jours) et la morbidité postopératoire (29,3 versus 31,2 %) n’étaient pas différentes, alors que la mortalité opératoire était plus importante dans le bras RCT seule (0 versus 2,8 % ; p = 0,03). La combinaison FOLFIRINOX puis RCT donnait significativement plus de réponses histologiques : 47,6 versus 31,8 % TRG1 selon Dworak, 28,3 versus 12,6 % ypT0, 82,6 versus 67,4 % ypN0, et 27,8 versus 12,1 % ypT0N0 (p < 0,01 pour tous). Plus de deux tiers des patients ont reçu une chimiothérapie adjuvante dans les 2 bras (FOLFOX [> 80 %] ou capécitabine).

Après une médiane de suivi de 46,5 mois, la survie sans maladie (HR = 0,69 ; IC₉₅ : 0,49-0,97 ; p = 0,034) et la survie sans métastase (HR = 0,64 ; IC₉₅ : 0,44-0,93 ; p = 0,017) étaient significativement plus longues dans le bras FOLFIRINOX (figure 3). Les taux de survie globale à 3 ans étaient de 91 % dans le bras FOLFIRINOX versus 88 % dans le bras RCT (p = 0,07).

Le FOLFIRINOX néoadjuvant était globalement bien toléré alors que la RCT était un peu plus difficilement tolérée après FOLFIRINOX. À l’inverse, les taux d’effets secondaires de grade 3-4 de la chimiothérapie adjuvante était significativement moindres dans le bras FOLFIRINOX (figure 4). Il existait une tendance à une meilleure qualité de vie dans le bras FOLFIRINOX (p = 0,076).

En conclusion, les résultats de cette étude positionnent la séquence FOLFIRINOX suivie de RCT comme un nouveau standard dans la prise en charge des patients souffrant d'un cancer du rectum localement avancé.