La question de l’intérêt d’un traitement locorégional pour les patientes prises en charge pour un cancer du sein métastatique d’emblée reste posée. Les études rétrospectives sont globalement en faveur d’un avantage en survie de la chirurgie mammaire mais ces études sont biaisées, les patientes ayant le pronostic le plus favorable étant généralement celles qui sont opérées. Deux grands essais randomisés ont été publiés jusqu’à présent, l’un indien (1) ne montrant pas de gain en survie globale et l’autre turc (2), montrant un bénéfice en survie globale avec un recul à 5 ans, en particulier pour les patientes avec une métastase osseuse unique. Un troisième essai autrichien, de faible puissance, ne montrait aucune différence significative entre traitement local en plus du traitement systémique ou traitement systémique seul.

L’essai américain E2108 a inclus 390 patientes ayant un cancer du sein métastatique d’emblée. Les 256 patientes qui n’étaient pas en progression après 4 à 8 mois de traitement systémique, ont été randomisées entre poursuite du traitement systémique seul ou chirurgie complète de la tumeur mammaire suivie de radiothérapie selon les standards de traitement et poursuite du traitement systémique. Avec un suivi médian de 53 mois, on n’observe aucune différence en survie globale qui est de 54 mois dans les deux bras (HR = 1,09 ; IC₉₀ : 0.80-1.49 ; p = 0,63). De même, la survie sans progression était identique. Le sous-type de cancer du sein n’avait pas d’influence sauf pour le très petit sous-groupe des cancers du sein triple-négatifs où la survie semblait moindre dans le bras avec traitement loco-régional. Seule la survie sans progression locorégionale était moins bonne dans le bras sans chirurgie avec 25,6 % d’événements (nécessité d’un traitement locorégional pour progression) contre 10,2 % d’événements dans le bras chirurgie (récidive locale ou ganglionnaire), HR = 0,37 (IC₉₅ : 0,19-0,73). La qualité de vie, évaluée tous les 6 mois, n’était pas différente entre les bras, sauf à 18 mois en défaveur de la chirurgie.

En conclusion, cet essai randomisé ne montre aucun gain en survie globale ou survie sans progression d’un traitement locorégional pour les cancers du sein métastatiques d’emblée. Une chirurgie mammaire avec ou sans radiothérapie ne peut être proposée à une patiente pour des raisons d’amélioration de sa survie ou d’amélioration de la qualité de vie. C’est une décision qui doit rester individualisée en fonction des souhaits de la patiente et pour prévenir une éventuelle évolution locale dans le cadre d’une réflexion pluridisciplinaire. La question reste en revanche posée de ce traitement locorégional précoce pour les formes oligométastatiques pour lesquelles une éradication de sites métastatiques, limités en nombre, est envisageable par chirurgie ou radiothérapie ou tout autre traitement local dans un but de curabilité. Des essais évaluant cette stratégie sont en cours ou restent à mener.