L’essai PARSIFAL de phase III a comparé chez 486 patientes l’association palbociclib-létrozole à palbociclib-fulvestrant en première ligne métastatique de cancer du sein RH+ dit hormonosensible (soit jamais traité par hormonothérapie, soit en récidive plus d’un an après l'arrêt du traitement adjuvant).

En effet, le standard en première ligne est l’association inhibiteur de l’aromatase et anti-CDK (dans les essais PALOMA3, MONALEESA3 et MONARCH2) et l’association fulvestrant + anti-CDK est plutôt utilisée en deuxième ligne. Cependant, l’essai FALCON a montré en monothérapie une supériorité du fulvestrant sur l’anastrozole en survie sans progression chez des patientes en première ligne, jamais exposées à l’hormonothérapie (1).

Après un suivi médian de 32 mois, l’essai ne montrait de supériorité de la survie sans progression du bras avec le fulvestrant : médiane de 32,8 mois avec le létrozole et 27,9 mois avec le fulvestrant (HR = 1,13 ; IC₉₅ : 0,89-1,45). L’hypothèse de non-infériorité ne pouvait pas non plus être vérifiée. 

Les taux de réponse objective étaient de 50,2% et 46,5 % et de survie à 3 ans de 77,1% et 79,4% (HR=1 IC95% 0,68-1,48, p=0,986) avec le létrozole et le fulvestrant respectivement. La tolérance était globalement identique entre les deux bras. Aucune analyse en sous-groupe (atteinte viscérale ou non, métastases de novo ou non) ne montrait de différence.

En conclusion, l’hypothèse d’une supériorité de l’association avec le fulvestrant ne s’est pas vérifiée et le choix de la première ligne en association avec un anti CDK restera basée sur les caractéristiques cliniques et les préférences de la patiente. L’essai PADA1 (abstract 1010, FC Bidard et al) pose justement la question de l’adaptation de l’hormonothérapie associée à l’anti-CDK en fonction de la détection dans l’ADN tumoral circulant de l’apparition de mutation du gène ESR1, marqueur de résistance à l’hormonothérapie et particulièrement aux inhibiteurs de l’aromatase.