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La radiothérapie courte (RTc), hypofractionnée (5 x 5 Gy), sans chimiothérapie concomitante, suivie d’une proctectomie avec exérèse complète du mésorectum, est un standard thérapeutique chez les patients souffrant d'un cancer du rectum localement avancé (Kapiteyn E et al. N Engl J Med 2001). Cette RTc ne permet pas d’obtenir une réduction de la taille tumorale (du moins quand elle est suivie d’une proctectomie immédiate), de sorte que lorsque cet objectif est visé, la radiochimiothérapie (RCT) longue, avec fluoropyrimidine et en fractionnement et étalement classique, lui est préférée (tncd.org). Ces 2 standards pourraient être améliorés :
• l’allongement du délai entre la fin de la RTc et la chirurgie permet de majorer la réponse tumorale (Erlandsson J et al. Lancet Oncol 2017) ;
• une chimiothérapie de consolidation, administrée entre la RCT et la chirurgie, pourrait être supérieure à une chimiothérapie d’induction administrée avant la RCT pour augmenter le taux de réponse pathologique complète (Fokas E et al. J Clin Oncol 2019). L’étude de phase III RAPIDO a comparé la RCT à une séquence RTc suivie de 18 semaines de chimiothérapie (CAPOX ou FOLFOX) en néoadjuvant (bras RTc-CT) (figure 1). 

De juin 2011 à juin 2016, 920 patients ont été inclus dans 7 pays (majoritairement aux Pays-Bas, en Suède et en Espagne). Les caractéristiques des patients étaient similaires dans les 2 bras avec plus de 30 % de tumeurs T4 et plus de 60 % de tumeurs avec marge circonférentielle ≤ 1 mm à l’IRM initiale (figure 2). 187 patients (41,6 %) du bras RCT ont reçu une chimiothérapie adjuvante, optionnelle, par CAPOX ou FOLFOX.

Le taux de résection R0-R1 n’était pas différent entre les 2 bras, mais le taux de réponse pathologique complète était doublé dans le bras RTc-CT (28,4 versus 14,3 % ; p < 0,001) (figure 2). Les types de résection chirurgicale, la morbidité postopératoire (Clavien-Dindo grade ≥ 3) et le taux de fistules anastomotiques étaient identiques dans les 2 bras. 

Le temps jusqu’à échec du traitement dû à la maladie était significativement plus long dans le bras RTc-CT (HR = 0,75 ; IC₉₅ : 0,60-0,96 ; p = 0,019), de même que la survie sans métastase (HR = 0,69 ; IC₉₅ : 0,54-0,90 ; p = 0,005), mais non la survie sans récidive locorégionale (HR = 1,45 ; IC₉₅ : 0,93-2,26 ; p = 0,09) (figure 3). Il n’existait pas de différence de survie globale entre les 2 bras (taux à 3 ans : 89,1 versus 88,8 %). 

Les 2 schémas de traitement étaient globalement bien tolérés avec plus de diarrhées et de troubles vasculaires de grade 3-4 dans le bras RTc-CT, mais moins de toxicité neurologique (figure 4). La qualité de vie était identique dans les 2 bras. 

En conclusion, les résultats de cette étude positionnent ce schéma séquentiel néoadjuvant “total” comme un nouveau standard dans la prise en charge des patients atteints d'un cancer du rectum localement avancé.