Bien que l’essai FLAURA ait positionné l’osimertinib comme standard en 1^re ligne de traitement des CBNPC étendus présentant une mutation commune de l’EGFR, de nombreuses études cherchent à améliorer l’efficacité de la 1^re ligne de traitement tout en préservant l’émergence de mécanismes moléculaires de résistance complexes à la progression. L’association d’un ITK de l’EGFR de 1^re génération et d’un antiangiogénique est l’une des pistes envisagées (tableau). 

Ainsi, les résultats de l’essai de phase III NEJ026, comparant chez des patients atteints d’un CBNPC muté pour EGFR et naïfs de traitement par chimiothérapie, l’efficacité sur la survie globale (SG) de l’association erlotinib 150 mg + bévacizumab 15 mg/kg toutes les 3 semaines (n = 112) versus erlotinib (n = 114), étaient très attendus lors de cet ASCO®. Ils étaient d’autant plus attendus que plusieurs essais ayant testé cette stratégie avaient rapporté des survies sans progression (SSP) similaires à celles de l’osimertinib dans l’essai FLAURA (tableau). L’essai NEJ026 a ainsi randomisé 226 patients atteints d’un CBNPC muté pour l’EGFR et naïfs de chimiothérapie. 

Avec un suivi médian de 39,2 mois, la médiane de SG était de 50,7 mois (IC₉₅ : 37,3-NA) avec l’association et de 46,2 mois (IC₉₅ : 38,2-NA) avec l’erlotinib (HR =1,00 ; IC₉₅ : 0,68-1,48). Il n’y avait pas de différence entre les sous-groupes analysés (type de mutation, présence d’une métastase cérébrale). Au total, 29 (25,9 %) et 26 patients (23,2 %) ont reçu de l’osimertinib dans les bras erlotinib + bévacizumab et erlotinib, respectivement ; le bévacizumab a rarement été poursuivi lors de la progression dans le bras erlotinib + bévacizumab (4,5 %) et 28,6 % des patients ont reçu le triplet platine + pémétrexed + bévacizumab dans le bras erlotinib. La SSP2 (temps entre la randomisation et la progression en 2^e ligne) était de 28,6 mois (IC₉₅ : 22,1-35,9) dans le bras erlotinib + bévacizumab et de 24,3 mois (IC₉₅ : 20,4-29,1 mois) dans le bras erlotinib (HR = 0,80; IC₉₅ : 0,59-1,10). Dans les 2 bras, la médiane de SG des patients recevant de l'osimertinib (50,7 mois ; IC₉₅ : 38,0-50,7) était supérieure à celle des patients ayant reçu une chimiothérapie (40,1 mois ; IC₉₅ :  29,5-NA) avec une réduction du risque de décès de plus de 35 % (HR = 0,645 ; IC₉₅ : 0,40-1,03). 

Conclusion
Le bénéfice obtenu sur la SSP par l’adjonction du bévacizumab à l’erlotinib ne se traduit pas par un gain en SG. Plusieurs points doivent être discutés :
• 29 % des patients ont interrompu le bévacizumab dans le bras expérimental (effet de l’absence de bras placebo ?) ;
• la SG dans les 2 bras est bien supérieure à celle de l’osimertinib dans l’essai FLAURA (rôle de la population asiatique ? Meilleure optimisation des lignes dans l’essai NEJ026 ?). Les résultats de l’essai RELAY (ramucirumab + erlotinib) et du futur essai ECOG-ACRIN associant l’osimertinib au bévacizumab sont très attendus.