Macroanévrismes : laser ou anti-VEGF
Une mise au point a été présentée par V. Krivosik, concernant la prise en charge des macroanévrismes artériels et capillaires. La plupart des macroanévrismes artériels sont asymptomatiques et régressent spontanément. Le plus souvent, il existe un lien avec l’hypertension artérielle. Seuls les macroanévrismes symptomatiques (en présence d’œdème maculaire cystoïde [OMC], d’exsudats, en cas de rupture, ou d’hémorragie) doivent être traités. Le traitement classique est la photocoagulation laser. Ce traitement, bien qu’il soit très efficace, présente des risques d’occlusion artérielle (figure 1), de rupture avec hémorragie massive ou de cicatrice atrophique importante. En cas de traitement par laser, l’intensité doit être douce, avec un temps long (200 à 500 ms) et des spots larges (200 à 500 μm).
Les anti-VEGF représentent une bonne alternative thérapeutique avec des résultats favorables. En moyenne, 3 injections intravitréennes (IVT) mensuelles sont suffisantes pour occlure ces macroanévrismes.
Le traitement chirurgical est réservé aux hématomes sous-rétiniens maculaires secondaires à la rupture d’un macroanévrisme. La technique consiste à faire un pelage de la membrane limitante interne, en associant éventuellement du rtPA avec tamponnement par du gaz.
Pour les macroanévrismes capillaires responsables d’un OMC chronique dans les occlusions veineuses rétiniennes et les œdèmes maculaires diabétiques, secondaires au remodelage vasculaire, le traitement reste le laser après leur identification à l’ICG, et si leur localisation par rapport à la fovéa le permet.
En conclusion, la conduite à tenir face à un macroanévrisme symptomatique est de privilégier les anti-VEGF s’il est proche de la macula ou sur le trajet d’une artère à destinée maculaire, le laser pour ceux qui sont situés à distance de la macula et la chirurgie pour les hématomes rétrofovéolaires (figure 2).
